Ereignisbericht lesen

    



 Patient mit Sch√§delbruch in NotaufnahmeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient kommt von zu Hause mit dem Rettungsdienst. Patient hat ein Monokelhämatom, hat laut Amnese zu Hause mehrmals erbrochen, starken Schwindel und ist sehr schläfrig. Vor dem Geschehen war der Patient fit.
Wichtige BegleitumständePatient ist Diabetiker
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird mit dem Rettungsdienst in die Klinik gebracht, weil er zu Hause mehrmals erbrochen hat, laut Amnese war der Blutzucker zu Hause entgleist. Dem Patienten war sehr schwindlig, er war schl√§frig, hatte ein Monokelh√§matom und starke Kopfschmerzen. Bei dem Patienten wurde erst verz√∂gert ein CT vom Sch√§del gemacht, bei dem sich heraus stellte, dass der Patient eine Sch√§delfraktur mit multiplen Blutungen hatte. Schlagwörter
Anästhesie
Notaufnahme
Chirurgie
Wachstation
Bildgebungen
Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit
Blutung
Informationsfluss
√úbergabe
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

In der Notaufnahme war sehr viel Arbeit, die fast nicht zu bewältigen war.
Eigener Ratschlag Patienten mit diesen Symptomen nicht einfach auf die leichte Schulter nehmen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.