Ereignisbericht lesen |
Sturz mit Querbettsessel! | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient wird beatmet | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient unruhig und wenig kooperativ | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim Querbettsessel war ein Fixierungshacken nicht vorhanden, somit war eine ordnungsgemäße Fixierung nicht möglich-> wurde mit Körperband am Bett behelfsmäßig fixiert. Durch die motorische Unruhe des Patienten lösten sich die vorderen Fixierung, wie auch der Klettverschluß zur rückseitigen Fixierung des Sessels. Der Patient stürzte mit Sessel aus dem Bett. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Pat.-Sturz Patientenfixierung Patientenverletzung / Gefährdung Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pflegepersonal war sofort vor Ort. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Nur funktionstüchtige Querbettsesseln verwenden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Zeitmangel,Personalknappheit ,fehlerhaftes oder nicht ausreichend vorhandenes Material machen es immer wieder schwierig alle Anordnungen und Anweisungen ordnungsgemäß Durchzuführen.Die Bemühungen allen Patienten gerecht zu werden, verleiten uns oft dazu Kompromisse machen. Ein Problem welches wir selbst leider auch oft genug erleben. Doch wie dieser Fall zeigt,ist es für die Patientensicherheit wichtig ,nicht vom vorhandenen Sicherheitsstandart abzuweichen,bzw nur funktionstüchtiges Material zu verwenden. | ||
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