Ereignisbericht lesen

    



 Sturz mit Querbettsessel!Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient wird beatmet
Wichtige BegleitumständePatient unruhig und wenig kooperativ
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Querbettsessel war ein Fixierungshacken nicht vorhanden, somit war eine ordnungsgemäße Fixierung nicht möglich-> wurde mit Körperband am Bett behelfsmäßig fixiert. Durch die motorische Unruhe des Patienten lösten sich die vorderen Fixierung, wie auch der Klettverschluß zur rückseitigen Fixierung des Sessels. Der Patient stürzte mit Sessel aus dem Bett. Schlagwörter
Krankenhaus
Pat.-Sturz
Patientenfixierung
Patientenverletzung / Gefährdung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegepersonal war sofort vor Ort.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Nur funktionstüchtige Querbettsesseln verwenden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Zeitmangel,Personalknappheit ,fehlerhaftes oder nicht ausreichend vorhandenes Material machen es immer wieder schwierig alle Anordnungen und Anweisungen ordnungsgemäß Durchzuführen.Die Bemühungen allen Patienten gerecht zu werden, verleiten uns oft dazu Kompromisse machen.
Ein Problem welches wir selbst leider auch oft genug erleben.
Doch wie dieser Fall zeigt,ist es für die Patientensicherheit wichtig ,nicht vom vorhandenen Sicherheitsstandart
abzuweichen,bzw nur funktionstüchtiges Material zu verwenden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Intaktheit der Ausrüstung ·