| Ereignisbericht lesen |
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 Fraglich Vermeidbare Umintubation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Kritischer Zustand bei Subarachnoidalblutung | |||
| Wichtige Begleitumstände | Anästhesiepflegekraft in Ausbildung zuständig, Arzt nach über 24 Stunden Dienst. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient kommt akut von der Intensivstation, bereits intubiert, mit vollem Monitoring in den Operationssaal(Arterie, zentraler Venenkatheter, Hirndruckmonitoring). Beim Umlagern hilft Anästhesiepflegepersonal in Ausbildung, das ortsfremd ist. Der zuständige Arzt arbeitet bereits mehr als 24 Stunden, mit wenigen Stunden Nachtruhe dazwischen. Es finden sich mehrere Perfusoren, die Lines sind nicht beschriftet. Es gibt keinen Treiber. Es wird vom Arzt alles sortiert und beschriftet, die Tubuslage auskultatorisch geprüft und der Cuffdruck gemessen. Die Anästhesiepflegekraft kümmert sich um das Monitoring. Kurz nach Operationsbeginn alarmiert das Narkosegerät wegen Leckage. Vom Arzt werden Cuff und alle Schläuche überprüft, die C02 Line getauscht, die Narkose vertieft und der Patient nachrelaxiert. Nach weiterem Bestehen des Lecks wird ein erfahrener Kollege verständigt. Dieser weist auf die Kopflage und den Standardtubus hin, der gelegt und fixiert übernommen wurde. Ein Spiraltubus wäre besser. Es wird mit Führungsdraht umintubiert, das Leck minimiert sich, verschwindet in einen akzeptablen Bereich. Die Operation muss für diese Intervention unterbrochen werden. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie intraoperativ Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Alarmierung Personalverteilung Arbeitsbelastung, -stunden Einarbeitung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine ordentliche Fixierung des Standardtubus bei Übernahme. Besser wäre Umintubation auf Spiraltubus vor Operationsbeginn. Hektisches Umlagern ohne erfahrene Fachpflegekraft bei instabilem Patienten. Unzureichende Übergabe. | |||
| Eigener Ratschlag | "Nicht nur ""B"" Kontrolle (Beatmung), sondern zuerst A ""Atemweg"" - richtiger Tubus für richtige Operation" | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Angemessenheit von Ausbildung / Training · | ||