Ereignisbericht lesen

    



 Fraglich Vermeidbare UmintubationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKritischer Zustand bei Subarachnoidalblutung
Wichtige BegleitumständeAn√§sthesiepflegekraft in Ausbildung zust√§ndig, Arzt nach √ľber 24 Stunden Dienst.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient kommt akut von der Intensivstation, bereits intubiert, mit vollem Monitoring in den Operationssaal(Arterie, zentraler Venenkatheter, Hirndruckmonitoring). Beim Umlagern hilft An√§sthesiepflegepersonal in Ausbildung, das ortsfremd ist. Der zust√§ndige Arzt arbeitet bereits mehr als 24 Stunden, mit wenigen Stunden Nachtruhe dazwischen. Es finden sich mehrere Perfusoren, die Lines sind nicht beschriftet. Es gibt keinen Treiber. Es wird vom Arzt alles sortiert und beschriftet, die Tubuslage auskultatorisch gepr√ľft und der Cuffdruck gemessen. Die An√§sthesiepflegekraft k√ľmmert sich um das Monitoring. Kurz nach Operationsbeginn alarmiert das Narkoseger√§t wegen Leckage. Vom Arzt werden Cuff und alle Schl√§uche √ľberpr√ľft, die C02 Line getauscht, die Narkose vertieft und der Patient nachrelaxiert. Nach weiterem Bestehen des Lecks wird ein erfahrener Kollege verst√§ndigt. Dieser weist auf die Kopflage und den Standardtubus hin, der gelegt und fixiert √ľbernommen wurde. Ein Spiraltubus w√§re besser. Es wird mit F√ľhrungsdraht umintubiert, das Leck minimiert sich, verschwindet in einen akzeptablen Bereich. Die Operation muss f√ľr diese Intervention unterbrochen werden.Schlagwörter
Anästhesie
intraoperativ
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Alarmierung
Personalverteilung
Arbeitsbelastung, -stunden
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine ordentliche Fixierung des Standardtubus bei Übernahme. Besser wäre Umintubation auf Spiraltubus vor Operationsbeginn. Hektisches Umlagern ohne erfahrene Fachpflegekraft bei instabilem Patienten. Unzureichende Übergabe.
Eigener Ratschlag "Nicht nur ""B"" Kontrolle (Beatmung), sondern zuerst A ""Atemweg"" - richtiger Tubus f√ľr richtige Operation"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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