Ereignisbericht lesen

    



 Verstopfung eines Partikelfilters durch Falschanschluss einer fetthaltigen Ernährungslösung. Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandFrühgeborenes mit einlumigem ZVK,schwierige Venenverhältnisse. Täglich Neuanlage des peripheren Dauertropfes nötig. Schwankende Blutzucker, dadurch Zufuhr hochprozentiger Glukose im Bypass über ZVK nötig. Dauerhaft Schmerzmedikation und Sedierung nötig.
Wichtige BegleitumständeDer periphere Dauertropf wird mit der fetthaltigen Ernährungslösung bestückt, da dieser am einfachsten zur Gabe von Medikamenten (Bolus oder Kurzinfusion)unterbrochen werden kann. Alle Infusionssysteme sind so aufgebaut, dass über eine y-Schnittselle eine Leitung mit Filter und eine Leitung ohne Filter Zugang (fetthaltige Lösungen, verschiedene Medikamente) bestückt werden kann.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die notwendige Neuanlge eines peripheren Dauertropfes ist nicht gelungen. Deshalb die Entscheidung, auch die Fettlösung über ZVK zu applizieren. Das Umhängen erfolgte duch den Stationsarzt . Welcher Anschluss am Mehrfachverbinder zu nutzen ist ,wurde nicht bedacht. Diese Tatsache wurde auch vom Pflegepersonal nicht bemerkt, als wenige Stunden später ein Medikament über den Anschluss ohne Filterzugang verabreicht wurde. Es fiel nicht auf, dass an diesem Anschluss eigentliche die Fettlösung hätte laufen müssen. Auch die einige Stunden später beginnenden Durckalarme der Infusionsgeräte wurden nicht auf einen verschlossenen Filter sondern auf die Flussrate in Verbindung mit der hochprozentigen Glucoselösung zurückgeführt. In der Folge ein kritisch niedrige Blutzucker. Hier wurden die Bolusgaben nicht wie sonst üblich über Filter verabreicht. Es hätte Auffallen müssen,dass nichts mehr über Filter zu spritzen ist. Zur Bolusinjektion wurde der Zugang ohne Filter genutzt. Dies wurde zwar beobachtet, da dies für den Notfall aber durchaus üblich ist, nicht kritisch angemerkt. Der Blutzucker wurde durch mehrere Bolusgaben im tolerablen Bereich gehalten. Die Beatmungssituation war Aufgrund der fehlenden Sedierung sehr wechselhaft, der Sauerstoffbedarf stieg und der Beatmungsdruck musste angepasst werden. Erst die Pflegekraft der nachfolgenden Schicht kontrollierte den Verlauf der Infusionsleitungen und fand den Grund für die Probleme. Der Patient stabilisierte sich rasch und auch die Beatmungssituation entspannte sich. Schlagwörter
Neonatologie
Intensivstation
Zentralvenös
Ãœber- Unterdosierung
Inkompatibilitäten
Einarbeitung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ausgiebige Kontrolle bei Schichtbeginn.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unerfahrenheit, keine gründliche Kontrollen der Infusionssysteme bei Schichtbeginn, Nichteinhaltung von Standards, spritzen der Bolusgaben über Filter zur Vermeidung der Einschwemmung von Partikeln.
Eigener Ratschlag Bekanntmachen des Entstehungsmechanismuses, Checkliste, Dokumentation, Schulung.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das Zusammenhängen von Infusionslösungen und die Entscheidung für Filter erfordert detaillierte Kenntnisse.
Oft kennt sich in der Vielzahl der Leitungen und y-Schnittstellen nur die zuständige Pflegekraft aus, die bei Schichtbeginn eine genaue Inspektion aller Leitungen und deren Verläufe vornimmt.
Deshalb empfehlen wir, vor dem Spritzen von Medikamenten, dem Tauschen oder Neuanhängen von Lösungen,
die zuständige Pflegekraft zu informieren oder zu erfragen, über welchen Schenkel welche Lösung
verabreicht weden kann.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Unmöglichkeit des Legens eines peripheren Zugangs um die Applikation von Lösungen zu entzerren kam erschwerend hinzu.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Aufgrund des Fehlens von Standards zur Verwendung von Filtern in Infusionssystemen konnte kein wirklich sicherer Applikationsort für die gewünschte Infusion gefunden werden.

beitragender Faktor
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Mit Hilfe der zuständigen Pflegeperson kann sicher entschieden werden, welches y-Stück für eine zusätzliche Verabreichung am besten geeignet ist.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
In der Unübersichtlichkeit vieler Filter und Leitungen ist es kaum möglich, als Hinzukommender den Überblick zu haben. Deshalb ist es unerlässlich, die zuständige Pflegekraft über das geplante Vorhaben zu informieren und zu erfragen, über welchen Schenkel eine Lösung appliziert werden kann.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht