Ereignisbericht lesen

    



 Röntgenbild falsch beschriftet - durch Team-Timeout aufgedeckt!Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient im OP, Röntgenbilder am Schirm. Eine Aufnahme, die wichtig für die Operation ist,trägt aber nicht den Namen des Patienten, der operiert wird.Schlagwörter
Chirurgie
Einleitung
Bildgebungen
Verwechslung Unterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Diskrepanz fällt beim Team-Timeout auf: Sind alle Bilder da?
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Prozess in der Röntgenabteilung absichern
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein positiver Fallbericht, der die Bedeutung des Time-Outs bestätigt: bei der Kontrolle der vorhandenen Bilder fällt der falsche Name auf den Röntgenaufnahmen auf.

Im Sinne der Analyse stellen sich folgende Fragen:
An welcher Stelle kam es zur Verwechslung des Namens auf dem Röntgenbild? Diese Frage ist wichtig für die weitere Analyse und Verständnis über die Entstehung und damit vielleicht auch Möglichkeit zur Prävention einer weiteren Verwechslung.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Teamkultur · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.