Ereignisbericht lesen

    



  Notsectio im Kreißsaalbett, da Notsectiosaal nach elektiver Sectio (infektiös) noch nicht sauberRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand kollabiert, respiratorisch insuffizient
Wichtige Begleitumstände Notsectiosaal nach elektiver Sectio noch nicht sauber
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

 Notsectioalarm im Kreißsaal: Patientin kollabiert, kein Zugang, keine Infusion, Kind bradykard. Kreisteil im Kreißsaal vorhanden, TIVA nach Intubation durch den Intensivarzt, Sectio im Bett, Kind zyanotisch, Versorgung durch Pädiater (Intubation). Im Notsectiosaal war wenig vorher eine elektive Sectio (infektiös) gelaufen, damit der normale Gyn-Saal nicht für Säuberungsarbeiten stillstehen muss. In den Notsectiosaal werden öfter elektive Eingriffe ausgelagert, um das OP-Programm zu entlasten. Kind beatmet auf Kinderintensiv, Mutter über AWR auf Normalstation.Schlagwörter
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
Kreißsaal
Infektionen und Hygiene
Alarmierung
Informationsfluss
Patientenwechsel
Platzmangel
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Kreisteil und Utensilien schnell von Pflege bereitgestellt, Intensivarzt schnell vor Ort (OP-Anästhesisten alle gebunden, Koordinator 2 Minuten später vor Ort)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Elektiver infektiöser Eingriff im Notsectiosaal.
Eigener Ratschlag Absolute Sperre des Notsectiosaales für Elektives von oberster Stelle und mit Nachdruck; Nachricht an alle Mitarbeiter über Lagerort des Kreisteiles für den Fall der Doppelnotsectio (schon geschehen).