Ereignisbericht lesen

    



  Probleme / Gefahren durch PDMSRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Bedienphilosophie des PDMS sieht vor, dass √§rztliche Verordnungen komplett markiert und mit einem einzigen Klick als ausgef√ľhrt gekennzeichnet werden k√∂nnen. Das ist bequem, schafft Nutzerakzeptanz, macht "sch√∂ne" Kurven kann jedoch den Patienten gef√§hrden . W√§hrend im Flugbereich Checklisten (ein Verordnungsplan ist im weiteren Sinn auch nur eine Checkliste) Einzelpunkt-weise abgearbeitet werden m√ľssen, was dort nachgewiesenerma√üen zu einem sehr hohen Sicherheitslevel f√ľhrt, wird im Intensivbereich, in dem es doch ebenso um Leben oder Tod geht, mit pauschalen Best√§tigungen gearbeitet. Die so gespeicherte Behandlungsdokumentation ist nach au√üen hin zwar "sch√∂n glatt und nachvollziehbar", f√ľr den Eingeweihten aber sehr realit√§tsfremd. In den "Papierzeiten" musste der Medikamentenname nach der Ausf√ľhrung in die Kurve eingetragen werden. Hierbei konnten Lese- und Ausf√ľhrungsfehler, wie sie bei der heutzutage √ľblichen Generikum-Gabe (Cefuroxim, Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim, ...) sehr leicht m√∂glich sind, oft noch erkannt und korrigiert werden. Heute sieht alles wie ganz pr√§zise ausgef√ľhrt aus, stimmt aber nicht mit der Ausf√ľhrungsrealit√§t √ľberein. Zum Beispiel sind seit Tagen als verabreicht markierte Medikamente, die √ľberhaupt nicht auf der Station vorhanden sind. Auch bei Medikamenten, deren Spiegel bestimmt werden kann, treten bei gleichm√§√üig dokumentierter Gabe biologisch nicht zu erkl√§rende Spiegelschwankungen auf. Oft werden Medikamenten- und Infusionsgeschwindigkeiten √ľber mehrere Schichten hinweg bequem und sch√∂n abgeklickt ohne dass eine √úbereinstimmung mit der tats√§chlichen Laufgeschwindigkeit besteht. Weitere Verunsicherung schaffen t√§glich festzustellende Situationen wie tats√§chlich und korrekt nicht verabreichte Medikamente (wie z.B. Betablocker und Antihypertensiva bei laufender Katecholamintherapie mit dem entsprechenden Agonisten), die aber versehentlich - weil sehr einfach - als "verabreicht" abgeklickt wurden. Das macht die Differentialdiagnose einer Bradycardie oder eines Kreislaufzusammenbruchs noch umfassender ... Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Dokumentation
Computer
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Rasche √Ąnderung der Fehler f√∂rdernden Bedienphilosophie: Medikamentengaben und sonstige Verordnungsausf√ľhrungen d√ľrfen nur einzeln best√§tigbar sein. Am besten bei allen Medikamenten, mindestens aber bei den f√ľrs √úberleben ausschlaggebenden Medikamenten, sollte der Name und die Dosis bei der Ausf√ľhrungbest√§tigung wiederholt werden m√ľssen. Alternative (sofort umsetzbar, da noch aus "Papierzeiten" vorhanden): Ein programmexterner Behandlungsplan muss bei der Ausf√ľhrung ins Dokumentationsprogramm √ľbertragen werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.