Ereignisbericht lesen

    



 Unterbrochene KatecholamininfusionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKreislaufinstabil, katecholaminpflichtig
Wichtige BegleitumständeReduzierung der Schichtbesetzung, hoher Arbeitsaufwand, Notfallsituationen. Bereitgestellter Rufdienst wird nicht in Anspruch genommen (Kriterien um den Rufdienst in Anspruch zu nehmen sind laut aktuellem Katalog nicht erfüllt).
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Laufender Katecholaminperfusor ist leer, nötiger Wechsel der Spritze wird vom Pflegepersonal nicht rechtzeitig wahrgenommen. Dadurch kommt es zum Blutdruckabfall beim Patienten .Schlagwörter
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Organisationale Strukturen
Personalmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Reduzierte Schichtbesetzung, hoher Arbeitsaufwand, Notfallsituationen.
Eigener Ratschlag Ausreichende Schichtbesetzung um sichere Versorgung der stationären Patienten jederzeit zu gewährleisten, vor allem auch wenn unvorhersehbare Notfälle eintreten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Der Patient ist katecholaminpflichtig. Da der Perfusor nicht zeitnah gewechselt werden konnte kam es zu einem Blutdruckabfall bei dem Patienten.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Es besteht die Möglichkeit einen Rufdienst zu aktivieren. Für die Aktivierung des Rufdienstes müssen gewisse Kriterien erfüllt sein.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Das frühzeitige aktivieren von weiterem Personal (Rufbereitschaft) senkt die Arbeitsbelastung und erhöht die Patientensicherheit.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Es gibt eine Rufbereitschaft für die Station. Um diese Rufbereitschaft zu aktivieren müssen gewisse Kriterien erfüllt sein.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)		 Die Schichtbesetzung war reduziert.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)		 Durch die reduzierte Schichtbesetzung und mehreren Notfallsituationen kam es zu einer hohen Arbeitsbelastung der anwesenden Pflegekräfte.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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