Ereignisbericht lesen

    



 Naropinpumpe an thorakalem Periduralkatheter mit FehllageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand Patient nach größerer Bauchoperation, Schmerzen im Aufwachraum
Wichtige Begleitumstände Ãœbergabe des Anästhesisten: Gute intraoperative Wirkung des thorakalen Periduralkatheters. Es war präoperativ keine Austestung erfolgt. Standardvorgehen postop Naropin in üblicher Dosis über spezielle Infusionspumpe nach erfolgter, negativer Aspiration. Eine Austestung des Periduralkatheters im Aufwachraum wurde nicht angeordnet.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient hat unter Naropin per Periduralkatheter in üblicher Dosierung anhaltende Schmerzen. Daraufhin wurde von einem Anästhesisten im Aufwachraum die Wirkung mit Chloräthyl getestet. Es lies sich keine Wirkung nachweisen. Daher wurde angeordnet, den Periduralkatheter erneut anzuspritzen und auszutesten. Bei der Aspiration vor Bolusgabe lies sich Blut aspirieren. Schlagwörter
Akutschmerztherapie
Anästhesie
Regionalanästhesie
Rückenmarknah
Krankenhaus
Aufwachraum
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Dass der Periduralkatheter erneut getestet und angespritzt wurde.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Dass die mangelnde Wirkung der Naropinpumpe die Vermutung nahelegt, dass der Periduralkatheter trotz Fehllage befahren wurde.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Rollenverhalten und -verständnis ·