Ereignisbericht lesen

    



 Naropinpumpe an thorakalem Periduralkatheter mit FehllageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand Patient nach größerer Bauchoperation, Schmerzen im Aufwachraum
Wichtige Begleitumstände √úbergabe des An√§sthesisten: Gute intraoperative Wirkung des thorakalen Periduralkatheters. Es war pr√§operativ keine Austestung erfolgt. Standardvorgehen postop Naropin in √ľblicher Dosis √ľber spezielle Infusionspumpe nach erfolgter, negativer Aspiration. Eine Austestung des Periduralkatheters im Aufwachraum wurde nicht angeordnet.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient hat unter Naropin per Periduralkatheter in √ľblicher Dosierung anhaltende Schmerzen. Daraufhin wurde von einem An√§sthesisten im Aufwachraum die Wirkung mit Chlor√§thyl getestet. Es lies sich keine Wirkung nachweisen. Daher wurde angeordnet, den Periduralkatheter erneut anzuspritzen und auszutesten. Bei der Aspiration vor Bolusgabe lies sich Blut aspirieren. Schlagwörter
Akutschmerztherapie
Anästhesie
Regionalanästhesie
R√ľckenmarknah
Krankenhaus
Aufwachraum
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Dass der Periduralkatheter erneut getestet und angespritzt wurde.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Dass die mangelnde Wirkung der Naropinpumpe die Vermutung nahelegt, dass der Periduralkatheter trotz Fehllage befahren wurde.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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