Ereignisbericht lesen |
Naropinpumpe an thorakalem Periduralkatheter mit Fehllage | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient nach größerer Bauchoperation, Schmerzen im Aufwachraum | |||
Wichtige Begleitumstände | Ãœbergabe des Anästhesisten: Gute intraoperative Wirkung des thorakalen Periduralkatheters. Es war präoperativ keine Austestung erfolgt. Standardvorgehen postop Naropin in üblicher Dosis über spezielle Infusionspumpe nach erfolgter, negativer Aspiration. Eine Austestung des Periduralkatheters im Aufwachraum wurde nicht angeordnet. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient hat unter Naropin per Periduralkatheter in üblicher Dosierung anhaltende Schmerzen. Daraufhin wurde von einem Anästhesisten im Aufwachraum die Wirkung mit Chloräthyl getestet. Es lies sich keine Wirkung nachweisen. Daher wurde angeordnet, den Periduralkatheter erneut anzuspritzen und auszutesten. Bei der Aspiration vor Bolusgabe lies sich Blut aspirieren. | Schlagwörter | ||
Akutschmerztherapie Anästhesie Regionalanästhesie Rückenmarknah Krankenhaus Aufwachraum Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Dass der Periduralkatheter erneut getestet und angespritzt wurde. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Dass die mangelnde Wirkung der Naropinpumpe die Vermutung nahelegt, dass der Periduralkatheter trotz Fehllage befahren wurde. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Rollenverhalten und -verständnis · |