| Ereignisbericht lesen |
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 Bei Notfall auf Intensivstation versagt Notrufpiepser | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei einem Atemwegsnotfall wird der in den Zimmern vorhandene Notrufknopf von der zuständigen Pflegekraft gedrückt. Daraufhin sollte automatisch ein Signal mit Notruf auf dem Piepser des Stationsarztes erscheinen. Der Piepser, auch des zweiten Stationsarztes, bleibt jedoch stumm. Der zuständige Arzt muss erst durch eine Pflegekraft gesucht und gefunden werden. Zum Glück kommt zufällig ein anderer Kollege vorbei und kann den Patienten retten. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Alarmierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der zufällig vorbeikommende Arzt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Ausfall der Aufschaltung des Notrufs auf den Piepser. Piepseranlage vollkommen veraltet und unzuverlässig. Am nächsten Tag wird ein Ersatzgerät beschafft, dieses ist abends auch nicht mehr funktionierend, vermutlich mit fast leerer Batterie ausgegeben worden. Noch relativ unerfahrene Pflegekräfte im Bereich, die den Arzt suchen, statt ihn anzurufen über Schnurlostelefon. | |||
| Eigener Ratschlag | Regelmäßige Funktionsüberprüfung der Notrufeinrichtungen auf der Station. Ein Notruf muß sich akustisch und optisch unterscheiden von anderem Anpiepsen! Beschaffung einer neuen und zuverlässigen Piepser- oder Haustelefonanlage. Alle Pflegenden sollten die Telefonnummer des für ihren Bereich zuständigen Arztes kennen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Maßnahmen: In wenigen Monaten soll eine neue Piepseranlage eingeführt werden. Ein Piepser für die Schichtleitung ist geplant, der im Spätdienst und nachts / WE an eine erfahrene Pflegekraft weitergegeben wird, damit immer auch im Notfall eine erfahrene Pflegekraft anwesend ist. Piepser- und Telefonnummer des zuständigen Arztes sollen an den geeigneten Stellen angebracht werden. Die Notrufanlage soll monatlich von den Schichtleitungen auf Funktion überprüft werden, jeden ersten Mittwoch im Monat in der Übergabezeit der Pflege. | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · Intaktheit der Ausrüstung · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |