Ereignisbericht lesen

    



 Bei Notfall auf Intensivstation versagt NotrufpiepserRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einem Atemwegsnotfall wird der in den Zimmern vorhandene Notrufknopf von der zustĂ€ndigen Pflegekraft gedrĂŒckt. Daraufhin sollte automatisch ein Signal mit Notruf auf dem Piepser des Stationsarztes erscheinen. Der Piepser, auch des zweiten Stationsarztes, bleibt jedoch stumm. Der zustĂ€ndige Arzt muss erst durch eine Pflegekraft gesucht und gefunden werden. Zum GlĂŒck kommt zufĂ€llig ein anderer Kollege vorbei und kann den Patienten retten.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerÀte
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der zufÀllig vorbeikommende Arzt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ausfall der Aufschaltung des Notrufs auf den Piepser. Piepseranlage vollkommen veraltet und unzuverlĂ€ssig. Am nĂ€chsten Tag wird ein ErsatzgerĂ€t beschafft, dieses ist abends auch nicht mehr funktionierend, vermutlich mit fast leerer Batterie ausgegeben worden. Noch relativ unerfahrene PflegekrĂ€fte im Bereich, die den Arzt suchen, statt ihn anzurufen ĂŒber Schnurlostelefon.
Eigener Ratschlag RegelmĂ€ĂŸige FunktionsĂŒberprĂŒfung der Notrufeinrichtungen auf der Station. Ein Notruf muß sich akustisch und optisch unterscheiden von anderem Anpiepsen! Beschaffung einer neuen und zuverlĂ€ssigen Piepser- oder Haustelefonanlage. Alle Pflegenden sollten die Telefonnummer des fĂŒr ihren Bereich zustĂ€ndigen Arztes kennen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen:
In wenigen Monaten soll eine neue Piepseranlage eingefĂŒhrt werden. Ein Piepser fĂŒr die Schichtleitung ist geplant, der im SpĂ€tdienst und nachts / WE an eine erfahrene Pflegekraft weitergegeben wird, damit immer auch im Notfall eine erfahrene Pflegekraft anwesend ist.
Piepser- und Telefonnummer des zustĂ€ndigen Arztes sollen an den geeigneten Stellen angebracht werden. Die Notrufanlage soll monatlich von den Schichtleitungen auf Funktion ĂŒberprĂŒft werden, jeden ersten Mittwoch im Monat in der Übergabezeit der Pflege.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht