Ereignisbericht lesen

    



 Kommunikationsproblem bei unklaren Ansagen zum An√§sthesiebeginnRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patientin nach Spontangeburt mit PDA zur Nachk√ľrettage. Patientin wird der An√§sthesie zur Nachk√ľrettage im Volumenmangel durch H√§morrhagie wieder vorgestellt (nach Stunden zuvor problemlos angelegter PDA)Schlagwörter
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
Einleitung
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Frage der An√§sthesiepflegekraft: ""7,5er""?. Ich sagte ja - und war mir sicher, sie meinte den Tubus f√ľr die aus meiner Sicht z√ľgig anstehende Narkoseeinleitung. Ich machte mich ans Pr√§oxygenieren, worauf sie mich erstaunt ansah und mir die Spritze mit dem Naropin 0,75% reichte, um damit den PDK aufzuspritzen."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Weiterbestehende 'Kommunikation'.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Einer unserer CRM-Leits√§tze lautet: ‚ÄěKommuniziere sicher und effektiv‚Äú
In der Luftfahrt z.B. wird vor jedem Flug gemeinsam die Checkliste von beiden Piloten durchgegangen. Jedesmal wieder die gleiche Prozedur‚Ķ In der Medizin w√§re ein w√ľnschenswert, wenn routinem√§√üig vor jeder Einleitung, Ausleitung‚Ķ das Team zuerst das weitere Vorgehen besprechen w√ľrde. Dadurch h√§tten alle im Team die gleichen Informationen.
Hier w√§re eine klare Absprache von Vorteil gewesen. Bevor jeder in seinem Bereich zu arbeiten anfing, h√§tten die beiden sich kurz absprechen sollen, z.B. was f√ľr eine Einleitung ist geplant, was wird dazu ben√∂tigt; wer macht was‚Ķ So h√§tte jeder im Team das gleiche mentale Modell gehabt .
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