| Ereignisbericht lesen |
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 Kommunikationsproblem bei unklaren Ansagen zum Anästhesiebeginn | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Patientin nach Spontangeburt mit PDA zur Nachkürettage. Patientin wird der Anästhesie zur Nachkürettage im Volumenmangel durch Hämorrhagie wieder vorgestellt (nach Stunden zuvor problemlos angelegter PDA) | Schlagwörter | ||
| Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde Einleitung Verständlichkeit / Ausdrucksweise |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Frage der Anästhesiepflegekraft: ""7,5er""?. Ich sagte ja - und war mir sicher, sie meinte den Tubus für die aus meiner Sicht zügig anstehende Narkoseeinleitung. Ich machte mich ans Präoxygenieren, worauf sie mich erstaunt ansah und mir die Spritze mit dem Naropin 0,75% reichte, um damit den PDK aufzuspritzen." | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Weiterbestehende 'Kommunikation'. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Einer unserer CRM-Leitsätze lautet: „Kommuniziere sicher und effektiv“ In der Luftfahrt z.B. wird vor jedem Flug gemeinsam die Checkliste von beiden Piloten durchgegangen. Jedesmal wieder die gleiche Prozedur… In der Medizin wäre ein wünschenswert, wenn routinemäßig vor jeder Einleitung, Ausleitung… das Team zuerst das weitere Vorgehen besprechen würde. Dadurch hätten alle im Team die gleichen Informationen. Hier wäre eine klare Absprache von Vorteil gewesen. Bevor jeder in seinem Bereich zu arbeiten anfing, hätten die beiden sich kurz absprechen sollen, z.B. was für eine Einleitung ist geplant, was wird dazu benötigt; wer macht was… So hätte jeder im Team das gleiche mentale Modell gehabt . | ||
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