Ereignisbericht lesen

    



 Patient mit Langzeit-EKG-Untersuchung "schläft"Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient hat 24-Stunden-Langzeit-EKG angelegt bekommen, liegt jedoch ohne Monitorüberwachung auf einer peripheren Bettenstation.
Wichtige BegleitumständeDer nachfolgende Fallbericht beschreibt einen Ablauf, der sich bereits vor langer Zeit ereignet hat. Das mit dem Fall verbundene "schlechte Gefühl" hat jedoch noch nicht zu einer allgemein bekannten Klärung der Erwartungshaltung an einen Routine-Kontroll-Durchgang der zuständigen Pflegekraft auf einer peripheren Bettenstation geführt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Von Seiten des Spätdienstes wird beim Kontrolldurchgang kurz vor Übergabe an den Nachtdienst notiert: "Patient schläft". Von Seiten des Nachtdienstes wird beim ersten Kontrolldurchgang notiert: "Patient schläft". Im weiteren Verlauf der Nacht wird durch die diensthabende Pflegekraft festgestellt das der Patient verstorben ist. Der zuständige Arzt wurde unmittelbar informiert. Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
EKG
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Was wird von der zuständigen Pflegekraft bei einem Routine-Kontroll-Durchgang auf einer peripheren Bettenstation erwartet, wenn sie einen Patienten "schlafend" vorfindet?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · Team und soziale Faktoren · Rollenverhalten und -verständnis · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.