Ereignisbericht lesen

    



 Patient mit Antikoagulanz Therapie ohne Antikoagulanzausweis und Labor entlassenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit Antikoagulanz Therapie ohne Antikoagulanzausweis und Labor entlassen
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Stationsarzt ordnete einige Tage im Voraus am Entlasstag ein Labor mit Gerinungswerten an. Die Anordnung wurde ausgearbeitet und ins Labor System eingegeben. Labor-Anforderungen für den Folgetag werden immer gleich hergerichtet. Da der Labor - Auftrag jedoch mehrere Tage im Voraus lag, wurden die Labor Etiketten dieses Auftrages, wie es üblich ist, mit Datum versehen in die Patientenakte eingeheftet, damit der Nachtdienst diese dann am Abnahmetag aus der Akte herausnimmt und das Labor zur Blutabnahme vorbereitet. Die Akten werden jedoch von vielen Personen täglich benutzt, geöffnet und geschlossen. Hierbei müssen die Labor Etiketten heraus gefallen sein, so dass das Entlass-Labor nicht vorbereitet und abgenommen worden ist. Der Patient wurde ohne Labor und Antikoagulanzusweis entlassen worden.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Labor
Gerinnungsfaktoren
Dokumentation
Ãœbertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Ungünstiger Lagerplatz der Labor Etiketten für die Folgetage
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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