Ereignisbericht lesen

    



 Verschiedene Patientennamen verhindern Zugriff auf VorbefundeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient kommt zur Diagnostik bei neuem neurologischen Defizit
Wichtige BegleitumständePatient hat einen ungew√∂hnlichen Namen aus dem Ausland mit verschiedenen Transskribierungen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt zum CCT beim neu Eingeben des Namens wurden Buchstaben verwechselt .Auf Grund der Eingaben keine Voraufnahmen gefunden. Pat hat aber zahlreiche Defekte und Voraufnahmen. Nur in Kenntnis der Defekte kann man aktuelle Ver√§nderungen detektieren und ggf Therapie- Entscheidungen von Massiver Konsequenz treffenSchlagwörter
Radiologie
Strahlenmedizin
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
CCT/GKCT
Patientenverletzung / Gefährdung
Bildgebungen
Dokumentation
√úbertragungsfehler
Patientenidentifikation
Verwechslung Patient / Seite
Organisationale Strukturen
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

MTRA berichtet, das der Patient unter anderem Namen wohl schon zur Untersuchung da war.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kein Prozedere f√ľr die Zukunft zu planen, keiner f√ľhlt sich zust√§ndig. Keine verl√§sslichen Ansprechpartner
Eigener Ratschlag Patientenidentifikationskriterien √ľberpr√ľfen.Zuordnung von speziell Ausgebildeten 24 h verf√ľgbaren Kr√§ften mit guten IT-Verst√§ndnis
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Eine M√∂glichkeit um solche Verwechsungen zu verhindern kann die Einf√ľhrung und Gebrauch von Patientenidentifikationsb√§ndern sein. Gerade bei nicht gel√§ufigen Namen oder Patienten mit neurologischen Defiziten ,kann dies einen Hilfe sein und zur Patientensicherheit beitragen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Eine Schreibfehler passiert sehr schnell, und gerade bei ungewohnten Wörtern wie z.B. ausländischen Namen bleibt dieser Fehler oft unbemerkt. Daher ist es sehr wichtig, die Namen genau zu kontrollieren, da ein Schreibfehler hier gravierende Folgen nach sich ziehen kann.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst ·