Ereignisbericht lesen

    



 Falsches Implantat geöffnetRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeStress, hohes Arbeitsaufkommen, Zeitmangel, neues Personal
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Falsches Implantat wurde im Implantatwagen von Fachkraft aufgefüllt. Knieimplantat Femur Größe M. stattdessen wurde Femur Größe M/GFS aufgefüllt (GFS spezielles Knieimplantat, das nicht im Wagen aufgefüllt wird, da leichte Verwechslung zur M Größe besteht). Auszubildender zeigt vor Öffnen Implantat instrumentierender Pflegekraft und Arzt. Keinem fällt was auf, erst als Implantat offen ist, da es anders aussieht. Es entstand am Patienten kein Schaden.Schlagwörter
Chirurgie
OP
Katheter, Hilfsmittel, Material
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Implantat sieht anders aus
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Packung ist leicht zu verwechseln
Eigener Ratschlag - Produkt besser deutlicher Kennzeichnen
- konzentrierter arbeiten
- noch bessere Einweisung der Mitarbeiter / Auszubildende in Implantate
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Bild-Datei