Ereignisbericht lesen

    



 Ăœberwachung ambulanter Patienten postoperativ bei ausreichender kardiopulmonaler StabiltĂ€t und voller MobilitĂ€t Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeBei hohem Patientenaufkommen mĂŒssen Patienten, die zum Eingriff AnĂ€sthestika erhalten haben, vorĂŒbergehend im Warteraum des ambulanten OP-Zentrums sitzen, bis sie von der abholenden Person abgeholt werden. Dieser Bereich ist vom Empfangs-Arbeitsplatz einzusehen. Es kann sich jedoch ein Patient unbemerkt entfernen, wenn die zustĂ€ndige Pflegekraft in einem Behandlungszimmer gebunden ist.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Voll bekleideter Patient wartet im Warteraum des ambulanten OP-Zentrums auf die abholende Person. Der Patient ist darĂŒber informiert, dass er (postoperativ nach DurchfĂŒhrung der AnĂ€sthesie) den Bereich nur in Begleitung der abholenden Person verlassen darf. Er möchte allerdings unbedingt rauchen und ist im Begriff den Wartebereich Richtung Ausgang zu verlassen, wird per Zufall dabei entdeckt und kann nur mit MĂŒhe vom zustĂ€ndigen Pflegepersonal aufgehalten werden.Schlagwörter
AnÀsthesie
Krankenhaus
nicht stationÀrer Bereich
Organisationale Strukturen
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Durch geeignete Maßnahmen (Zimmerbelegung in AbhĂ€ngigkeit vom Patiententyp, Wegsperren der Schuhe - statt dessen PlastikĂŒberzieher ĂŒber die FĂŒĂŸe bis zur Abholung, frĂŒhzeitigeres Einbestellen der abholenden Personen .....)ein unbemerktes Entfernen des Patienten möglichst ausschließen. (Praktische Konsequenzen aus dem BGH-Urteil AZ: VI ZR 265/02 aus dem Jahr 2003 ziehen)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Persönlichkeit · verbale Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat