Ereignisbericht lesen |
Neue Spritzenlieferung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / positives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | 1ml Spritzen zur s.c.Verabreichung (Skalierung 0,1ml) wurden geliefert und in die Spender geräumt. Am selben Tag fiel eine Einheitenskalierung auf der anderen Spritzenseite auf, 1ml entsprach dort 25.000 IE Heparin. Verwendet wird im Haus Heparin mit 5.000 IE/ml. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Fehler fiel am Liefertag auf. Der Einkauf nahm die Spritzen zurück und bestellte andere. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Vom Zentraleinkauf wurde ein anderes Produkt bestellt und ausgeliefert. Als Argument wurden die Kosten genannt. Es hat einige Arbeitszeit und Überzeugungsarbeit am Telefon benötigt um ein geeignetes anderes Produkt zu finden. | |||
Eigener Ratschlag | Weiter Augen offenhalten. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Durch Überprüfen von Skala und üblicher Heparinverdünnung konnte schnell festgestellt werden, dass die gelieferten Spritzen nicht zur stationsüblichen Heparinverdünnung passen. | |
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Aufmerksame Beobachtung hat hier zur Patientensicherheit beigetragen. | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Mitarbeiter im Zentraleinkauf sind vermutlich nicht mit den Gegebenheiten auf den Stationen vertraut und haben die Aufgabe sparsam zu wirtschaften und zu bestellen. | |
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
1ml-Spritzen mit 2 bedruckten Seiten sind nicht in jedem Fall passend. Vor allem die Skalierung für Heparin muss dem Standard auf der Station entsprechen weil es sonst zu Fehldosierungen kommen kann, sollte man sich unreflektiert darauf verlassen. | |
beitragender Faktor Führung / Koordination - (Team und soziale Faktoren) |
Durch genaues Hinsehen und Nachrechnen der Skalierung konnte eine Fehldosierung verhindert werden. | |
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