Ereignisbericht lesen

    



 Kalium-Überdosierung bei unterschiedlichen Kalium-PräparatenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandHerzinsuffizienter Patient
Wichtige BegleitumständeAusgeprägte Diuretika-Gabe, Neigung zu Hypokaliämie
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Für die orale Kalium-Substitution sind in unserer Einrichtung in der Apotheke gelistet: Kalitrans (Brausetbl. 25 mmol) und Kalinor retard(K-Chlorid, Kps. 8 mmol). Auf der Station wurde aber bevorratet: Kalinor-Brause (40 mmol!). Die Anordnung ""3x2 Kalinor"" (gemeint war 3x2 Kalinor retard) wurde umgesetzt in 3x2 Kalinor-Brause --> der Patient erhielt somit die fünfache Dosierung."Schlagwörter
Normalstation
Über- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

3x/Woche E`lyt-Kontrollen, so dass ein erhöhter Kaliumwert rasch bemerkt wurde
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag "Exakte Anordnungen treffen. Vermeidung von ""Sonderlieferungen"" durch die Apotheke"