Ereignisbericht lesen

    



 Einleitung über arteriell liegenden VenflonRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandälterer, polytraumatisierter Patient
Wichtige BegleitumständePatient ist kreislaufinstabil
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt mit 2 liegenden Venflons, über beide tropft eine Infusion. Da der Patient intubationspflichtig ist, wird über einen dieser Venflons, der in der Ellenbeuge liegt, Fentanyl und Hypnomidate verabreicht. Nach der Gabe von Hypnomidate wird der Patient kurz unruhig, wird dann problemlos intubiert. Da die Infunsion nicht gut tropft, wird ein neuer Venflon gesetzt und der in der Ellenbeuge nicht weiter verwendet. Eine auffallende Lividvervärbung der Hand wird auf die schlechte Kreislaufsituation und eine fragliche Unterarm-fraktur zurückgeführt, vergeht nach einigen Minuten (gleichzeitig Kreislauf - Verbesserung). Erst ca 1 Stunde später im OP bei annähernd stabiler Kreislaufsituation fällt auf, dass das Blut gegen den Stoppel pulsiert und der Venflon in der A.brachialis liegt.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Gefäßzugänge
Periphervenös
Polytrauma
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 ?
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Aufgrund des instabilen Kreislaufs und der, wenn auch schlecht tropfenden Infusion wurde in keiner Weise an eine intraarterielle Lage der Kanüle gedacht, auch nicht nach Lividverfärbung der Hand
Eigener Ratschlag Vorsicht - vermeidbar?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht