Ereignisbericht lesen |
Nicht vorliegender Befund von Voroperation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Präoperative Koronarangiographie bei einem bereits am Herzen voroperierten Patienten. Auf mehrfaches Nachfragen verneint der Patient, Bypässe am Herzen zu haben. Im Rahmen der letzten Operation war allerdings doch ein Bypass angelegt worden, der nun nicht dargestellt worden war, was nach Auskunft der Chirurgen OP-technische Relevanz hat. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Ambulanzen / Funktionsbereiche Herzkatheterlabor Dokumentation Anamnese Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Organisationale Strukturen Informationsfluss Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | Bei allen am Herzen voroperierten Patienten muss zum Zeitpunkt der Untersuchung ein OP-Bericht oder Arztbrief der Herzchirurgie vorliegen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor mentale, psychische Faktoren - (Patient) |
Auch auf mehrfaches Nachfragen verneinte der Patient, Bypässe zu haben. Durch Nervosität etc. kann es passieren, daß einzelne Diagnosen vergessen werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · mentale, psychische Faktoren · mentale, psychische Faktoren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |