Ereignisbericht lesen

    



 Postoperatave Ateminssufizienz auf StationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient im Zimmer in Schockzustand und hypoxisch angefunden. Blut lief aus Nase und blutiger Schaum aus Mund.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient nach OP im Kopfbereich auf Station ĂĽbernommen. Patient wirkte noch leicht schläfrig und reagierte nicht wirklich auf Ansprache. Eine weitere Person war mit dem Patienten im Zimmer. Bei einem Routinedurchgang wurde bemerkt, dass der Patient eine brodelnde Atmung hatte. Diese Information wurde an einen Kollegen weitergegeben nach Evaluation beschlossen, dass der Patient abgesaugt werden sollte. Bei Ankunft im Zimmer war der Patient zyanotisch, der Patient hatte einen Krampfanfall, Blut lief ihm aus dem Mund und aus der Nase. Nach Notfallklingeln wurde vom dazukommenden Kollegen das Notfallteam alarmiert. Ein zufällig vorbeikommender Arzt ordnete an, den Notfallkoffer, Beatmungsbeutel, Absauggerät und Sauerstoff zu holen. Leider waren die benötigten Materialien auf dieser Station nicht zu finden, so dass sie von der Nachbarstation geholt werden mussten. Zum GlĂĽck kam das Notfallteam recht zĂĽgig und hatte Sauerstoff + ein Absauggerät dabei. Der Patient wurde daraufhin intubiert und auf Intensivstation verlegt.Schlagwörter
HNO
Normalstation
respiratorische Insuffizienz
Alarmierung
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Besonder gut war, dass das Notfallteam sehr schnell anwesend war und zusätzlich ein Arzt einer benachbarten Abteilung auf dem Flur war und in der Situation mitgeholfen hat.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Besonders ungünstig war, dass der Notfallkoffer + Beatmungsbeutel auf der betreffenden Station nach intensivem Suchen nach dem Notfall hinter dem Schreibtisch im Untersuchungsraum aufgefunden wurden. In einer Notfallsituation hat man nicht die Zeit nach diesen Gerätschaften zu suchen. Vor allem kommt man nicht auf die Idee hinter dem Schreibtisch zu suchen, wo ihn keiner sieht. Der Notfallkoffer + Beatmungsbeutel sollte immer ersichtlich plaziert werden. Zusätzlich ist es ein schweres Versäumnis, dass auf Station keine Adapter für die Sauerstoffwandanschlüsse vorhanden sind und auch sonst kein Equipment für solchige. Und auch auf auf der Nachbarstation gibt es nur einen einzigen. Zusätzlich ist auf keiner von beiden Stationen ein Absauggerät zu finden.
Eigener Ratschlag Mein Vorschlag: ausreichend Equipment für Sauerstoffgeräte + genügend Adapter für die Sauerstoffwandanschlüsse, min. 1 Absauggerät auf Station, den Notfallkoffer immer gut sichtbar plazieren + Notfalltraining für die Mitarbeiter der Station.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Positionierung, Aufbewahrung · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber frĂĽh als spät · Mobilisiere alle verfĂĽgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht