Ereignisbericht lesen |
Fehlende Kommunikation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient A lag in einem Raum in der Notaufnahme. Patient B lag in einem anderen Raum, ebenfalls in der Notaufnahme. Beide Patienten gehörten der gleichen Fachrichtung an. Arzt sagte kurz im Vorbeigehen zur Pflegekraft und Auszubildenden: "Der Patient aus dem Schockraum kann zur Diagnostik. Der Arzt hatte anschliessend Feierabend. Pflege fuhr den Patient A zur Diagnostik. Als der Arzt der nachfolgenden Schicht kam, stellte sich heraus, das nicht Patient A sondern Patient B zur Diagnostik hätte gebracht werden müssen. | Schlagwörter | ||
Notaufnahme Krankenhaus Schockraum/Notaufnahme Patientenverletzung / Gefährdung Bildgebungen Patientenidentifikation Verwechslung Patient / Seite Organisationale Strukturen Informationsfluss Übergabe Verständlichkeit / Ausdrucksweise Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kommunikationsfehler, Wortkarg. | |||
Eigener Ratschlag | Kommunikation zwischen Arzt und Pflege ist für die qualitative und optimale Versorgung eines Patienten das "A & O". | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Es wurde der falsche Patient zur Untersuchung gebracht. Beitragende Faktoren hierfür waren: das Dienstende des Arztes, Patienten gehören der gleichen Fachdisziplin an. Patient A hat die Untersuchung von Patient B erhalten. Es wurde der falsche Patient zur Untersuchung gefahren. Der falsche Patient hätte beim Abgleich der Patientenddaten vor der Untersuchung enttarnt werden können. Eine Kontrolle, ob der Patient mit den Angaben auf der Anforderung übereinstimmt, sollte immer erfolgen. So können Untersuchungen am falschen Patienten verhindert werden. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · |