Ereignisbericht lesen

    



 Handbeatmungsbeutel im infektösen/septischen Saal nicht am gewohnten PlatzRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandTracheotomierter Patient, der spontan atmend in den OP kommt und aufgrund von Sekretverlegung abgesaugt und kurzfristig bebeutelt werden muss.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Standardmäßig hängt ein Handbeatmungsbeutel am Narkosegerät (dies wird vor jeder Narkoseeinleitung gecheckt). Es kommt zu einer gewissen Zeitverzögerung als der Handbeatmungsbeutel im infektösen/septischen-Saal kurz nach dem Einschleusen durch eine Pflegekraft vom Anästhesisten benötigt wird. Um den Hygieneanforderungen im Bereich gerecht zu werden, wird der Handbeatmungsbeutel in diesem OP-Bereich an anderer Stelle deponiert. Dies war dem Anästhesisten nicht bekannt.Schlagwörter
Krankenhaus
OP
Einleitung
Beatmungsbeutel
Lagerung med. Equipment
Notfallgeräte (Defi, ...)
Einarbeitung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Kommunikation besonderer Abweichungen in Bezug auf hochrelevanten Sicherheitsdinge Berufsgruppenübergreifend
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Positionierung, Aufbewahrung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 4Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 5Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat