Ereignisbericht lesen

    



 KontrastmittelgabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePersonalsituation auf Station: Schichtbesetzung bestand aus fachfremdem und Personal in Einarbeitung, und eine Pflegeperson die nicht fachfremd war, mehrere Patienten die Untersuchung mit Kontrastmittelgabe erhalten sollten.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kontrastmittelgabe an falschen Patient. Kontrastmittel holende Person war nicht verabreichende Person. Diese glaubte, dass ein anderer Patient es bek├Ąme.Schlagwörter
Krankenhaus
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Personalverteilung
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Falscher Patient hatte keine Allergie oder Nieren- probleme, ist innerhalb weniger Minuten aufgefallen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Falscher Patient hat Kontrastmittel getrunken ohne Wiederspruch. Patienten lagen beide an der T├╝r aber in unterschiedlichen Zimmern.
Eigener Ratschlag Holende Person sollte immer auch gebende Person sein. Vor Gabe immer R├╝ckversicherung in den Unterlagen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten

 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
F├╝r die Verabreichung von Medikamenten sollte f├╝r jeden Mitarbeiter die 5-R-Regel gelten. Dem Rat des Melders zu diesem Thema m├Âchte ich zustimmen: Der, welcher ein Medikament, eine Infusion usw... holt, sollte dieses auch verabreichen.

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Infusionsl├Âsungen, Medikamente usw. welche Kollegen f├╝r uns vorbereiten, sollten f├╝r unsere und die Sicherheit des Patienten vor Weiterverwendung nochmals ├╝berpr├╝ft werden.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Wenn viele ,,fremde" oder auch neue Mitarbeiter zeitgleich in einem Team zusammenkommen, ist es f├╝r alle hilfreich, an zentralen Platzen Leitlinien und Standards und wenn vorhanden Stationsabl├Ąufe zur Verf├╝gung zu stellen.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Auch in der Hektik des Stationsalltages sollte vor einer Medikamentenverabreichung das vorbereitete Medikament anhand der schriftlichen Anordnung f├╝r diesen Patienten ├╝berpr├╝ft werden.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Eine Schichtbesetzung, welche aus haupts├Ąchlich fremdem Personal und Personal in Einarbeitung befindet, ist an und f├╝r sich schon eine fehlertr├Ąchtige Kombination. Die fehlende Routine und das spezielle Fachwissen f├╝r diesen Aufgabenbereich k├Ânnen leicht zu Verwechslungen f├╝hren; Routinearbeiten k├Ânnen dabei auch einfach ,,vergessen" werden.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Verf├╝gbarkeit von Ausbildung / Training · 
 Maßnahmen zum Fallbericht