Ereignisbericht lesen

    



 Beatmungsproblem mit BeatmungsbeutelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kurzfristig, w√§hrend der Einleitung, nicht ad√§quat zu beatmen. Kein S√§ttigungseinbruch, da gut pr√§oxygeniert. Umsetzen der Beatmungsmaske und Einsetzen eines G√ľdel-Tubus brachte keinen Erfolg. Kreisteil augenscheinlich ok. Grund war ein nicht sofort gesehenes Verdrehen des Beatmungsbeutels an seiner Basis. Dieser potentielle Gefahrenmoment tritt deutlichst h√§ufiger bei den Einmalbeatmungsbeuteln auf. Mit gelben R√ľsch-Beatmungsbeuteln passiert dies fast nie.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Beatmung
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Gutes Präoxygenieren. Ruhe bewahrt. Systematische Fehlersuche. Ich kannte die potentielle Fehlerquelle schon.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unerfahrene Kollegen könnten durchaus länger zur Fehleridentifikation brauchen.
Eigener Ratschlag Andere Beatmungsbeutel. In Notsituationen wird diese Fehlerm√∂glichkeit evtl. nicht erkannt. Irrt√ľmlicherweise geht man davon aus, der Patient ist nicht zu beatmen. Dadurch unn√∂tige Gef√§hrdung des Patienten durch Notfallma√ünahmen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei derartigen Problemen mit (neu eingef√ľhrtem) Material sind mehrere Aspekte von Bedeutung: Systematische "Schwachstellen" werden m√∂glicherweise von vielen Kollegen erkannt und erfahren, aber nur selten einem systematischen Austausch unter den Kollegen zugef√ľhrt ("ist wohl nur mir passiert"). Auf diese Weise wird der Hersteller nicht auf das zugrundeliegende Problem aufmerksam, kann keine Abhilfe schaffen.
Sehr gut und sicher "ein Schl√ľssel zur L√∂sung" war in diesem Fall, dass der Kollege auf diese Art der Komplikation mit dem Beutel schon vorbereitet war und dadurch die Fehlerquelle schnell entdeckt hatte ("ich kannte die potentielle Fehlerquelle schon"). Gef√§hrlich h√§tte es dagegen durch unkontrollierte Fehlersuche, Ergreifen voreiliger und hektischer Ma√ünahmen werden k√∂nnen.
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Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht