Ereignisbericht lesen

    



 Beatmungsproblem mit BeatmungsbeutelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Risiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kurzfristig, während der Einleitung, nicht adäquat zu beatmen. Kein Sättigungseinbruch, da gut präoxygeniert. Umsetzen der Beatmungsmaske und Einsetzen eines Güdel-Tubus brachte keinen Erfolg. Kreisteil augenscheinlich ok. Grund war ein nicht sofort gesehenes Verdrehen des Beatmungsbeutels an seiner Basis. Dieser potentielle Gefahrenmoment tritt deutlichst häufiger bei den Einmalbeatmungsbeuteln auf. Mit gelben Rüsch-Beatmungsbeuteln passiert dies fast nie.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Beatmung
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Gutes Präoxygenieren. Ruhe bewahrt. Systematische Fehlersuche. Ich kannte die potentielle Fehlerquelle schon.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Unerfahrene Kollegen könnten durchaus länger zur Fehleridentifikation brauchen.
Eigener Ratschlag Andere Beatmungsbeutel. In Notsituationen wird diese Fehlermöglichkeit evtl. nicht erkannt. Irrtümlicherweise geht man davon aus, der Patient ist nicht zu beatmen. Dadurch unnötige Gefährdung des Patienten durch Notfallmaßnahmen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei derartigen Problemen mit (neu eingeführtem) Material sind mehrere Aspekte von Bedeutung: Systematische "Schwachstellen" werden möglicherweise von vielen Kollegen erkannt und erfahren, aber nur selten einem systematischen Austausch unter den Kollegen zugeführt ("ist wohl nur mir passiert"). Auf diese Weise wird der Hersteller nicht auf das zugrundeliegende Problem aufmerksam, kann keine Abhilfe schaffen.
Sehr gut und sicher "ein Schlüssel zur Lösung" war in diesem Fall, dass der Kollege auf diese Art der Komplikation mit dem Beutel schon vorbereitet war und dadurch die Fehlerquelle schnell entdeckt hatte ("ich kannte die potentielle Fehlerquelle schon"). Gefährlich hätte es dagegen durch unkontrollierte Fehlersuche, Ergreifen voreiliger und hektischer Maßnahmen werden können.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht