| Ereignisbericht lesen |
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 Patienten Ãœbergabe OP zur IMC | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | postop. Zustand kreislauf- und atemstabil | |||
| Wichtige Begleitumstände | ein Anästhesist für den Patientenwechsel im OP, um die Wechselzeiten kurz zu halten | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird postoperativ in der Schleuse vom Anästhesiepflegepersonal an die Pflegekräfte der IMC übergeben. Man bedenke, dass auf der IMC zu dieser Zeit kein Arzt zugegen ist und mit postoperativen Komplikationen immer zu rechnen ist und somit eine ärztliche Ãœbergabe eigentlich selbstverständlich sein sollte. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Aufwachraum Ein- Ausschleusen Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Pflegekräfte der Anästhesie und der IMC sind gut ausgebildet und können jederzeit auf Komplikationen reagieren | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Patiensicherheit nicht gefährden zugunsten teurer OP-Saal Minuten | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| In Zeiten von Notwendigkeiten zur Prozessoptimierung kommt den Patientenwechseln im OP eine besonderer Bedeutung zu. Dadurch entstehen Routinen oder auch Einzelfälle, in denen die Patientensicherheit evtl. gefährdet sein könnten. Dieser geschilderte Fall wirft die Frage auf, wie die Übergabe welcher Patienten am besten gestaltet werden kann. Grundsätzlich ist es möglich, die Übergabe eines Patienten auf eine Normalstation durch Anästhesiepflegepersonal durchführen zu lassen. Das wird in den meisten Kliniken sicher auch so üblich bzw. zu bestimmten Zeiten (nachts, wochenends, wenn keine ärztliche Präsenz im Aufwachraum möglich) vorgesehen sein. Dagegen sollte ein Patient, der auf eine IMC oder Intensivstation verlegt wird, ärztlich übergeben werden, hauptsächlich aus Gründen der Verantwortung bei meist komplexeren Krankheitsbildern oder Operationen. Wichtig erscheint in diesem Zusammenhang, dass dieSicherheit des Patienten und seiner Verlegung und Übergabe die höchste Priorität eingeräumt werden sollte, der sich alles andere unterordnet. Nun gehts an die Optimierung dieser ""untergeordneten"" Begleitfaktoren: Damit auch dem Wunsch nach schnellen Überleitungszeiten Rechnung getragen werden kann, sollte darauf geachtet werden, dass das Personal der übernehmenden Station nach dem Patientenabruf auch wirklich planbar schnell zur Übernahme bereitsteht (evtl. Anruf eine Viertelstunde vorher aus dem Saal: ""Wir kommen demnächst"" --> erhöht die Planbarkeit für die Übernehmenden). Je nach Personalkapazität wäre auch zu erwägen, dass bei solchen Übergaben die nächste Einleitung durch einen weiteren Kollegen begonnen wird, wenn durch eine Übergabe eines IMC-/IPS-Patienten wirlich zuviel Zeit verloren geht. Dritte Alternative wäre (kommt auf die OP-Planungsmöglichkeiten an), dass auf eine komplexe Operation möglichst eine ""kleine"" folgt, die mit einer unkomplizierten Anästhesieeinleitung einhergeht (z.B. Allgemeinanästhesie in Larynxmaske, Spinalanästhesie etc.), so dass die Überleitungszeit nicht zu lang wird (der OP-Saal muss ja nach dem Rausfahren des zuletzt operierten IMC-Patienten geputzt werden, und für das Richten des OP-Instrumentariums wird häufig auchbetwas Zeit benötigt...). Hier ist insgesamt ein intensiver Austausch aller am OP-Betrieb Beteiligten anzustreben, damit es nicht zu Unverständnisreaktionen einer Gruppe kommt, die man vielleicht durch kleine Veränderungen ausräumen könnte. Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes: Durch eine Neueinstellung im Bereich der Anästhesie wird ab 2010 die IMC permanent von einem Arzt / Ärztin betreut. | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · verbale Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |