Ereignisbericht lesen

    



 Patienten √úbergabe OP zur IMCRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandpostop. Zustand kreislauf- und atemstabil
Wichtige Begleitumständeein An√§sthesist f√ľr den Patientenwechsel im OP, um die Wechselzeiten kurz zu halten
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird postoperativ in der Schleuse vom An√§sthesiepflegepersonal an die Pflegekr√§fte der IMC √ľbergeben. Man bedenke, dass auf der IMC zu dieser Zeit kein Arzt zugegen ist und mit postoperativen Komplikationen immer zu rechnen ist und somit eine √§rztliche √úbergabe eigentlich selbstverst√§ndlich sein sollte.Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Ein- Ausschleusen
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Pflegekräfte der Anästhesie und der IMC sind gut ausgebildet und können jederzeit auf Komplikationen reagieren
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Patiensicherheit nicht gefährden zugunsten teurer OP-Saal Minuten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In Zeiten von Notwendigkeiten zur Prozessoptimierung kommt den Patientenwechseln im OP eine besonderer Bedeutung zu. Dadurch entstehen Routinen oder auch Einzelf√§lle, in denen die Patientensicherheit evtl. gef√§hrdet sein k√∂nnten. Dieser geschilderte Fall wirft die Frage auf, wie die √úbergabe welcher Patienten am besten gestaltet werden kann. Grunds√§tzlich ist es m√∂glich, die √úbergabe eines Patienten auf eine Normalstation durch An√§sthesiepflegepersonal durchf√ľhren zu lassen. Das wird in den meisten Kliniken sicher auch so √ľblich bzw. zu bestimmten Zeiten (nachts, wochenends, wenn keine √§rztliche Pr√§senz im Aufwachraum m√∂glich) vorgesehen sein. Dagegen sollte ein Patient, der auf eine IMC oder Intensivstation verlegt wird, √§rztlich √ľbergeben werden, haupts√§chlich aus Gr√ľnden der Verantwortung bei meist komplexeren Krankheitsbildern oder Operationen. Wichtig erscheint in diesem Zusammenhang, dass dieSicherheit des Patienten und seiner Verlegung und √úbergabe die h√∂chste Priorit√§t einger√§umt werden sollte, der sich alles andere unterordnet. Nun gehts an die Optimierung dieser ""untergeordneten"" Begleitfaktoren: Damit auch dem Wunsch nach schnellen √úberleitungszeiten Rechnung getragen werden kann, sollte darauf geachtet werden, dass das Personal der √ľbernehmenden Station nach dem Patientenabruf auch wirklich planbar schnell zur √úbernahme bereitsteht (evtl. Anruf eine Viertelstunde vorher aus dem Saal: ""Wir kommen demn√§chst"" --> erh√∂ht die Planbarkeit f√ľr die √úbernehmenden). Je nach Personalkapazit√§t w√§re auch zu erw√§gen, dass bei solchen √úbergaben die n√§chste Einleitung durch einen weiteren Kollegen begonnen wird, wenn durch eine √úbergabe eines IMC-/IPS-Patienten wirlich zuviel Zeit verloren geht. Dritte Alternative w√§re (kommt auf die OP-Planungsm√∂glichkeiten an), dass auf eine komplexe Operation m√∂glichst eine ""kleine"" folgt, die mit einer unkomplizierten An√§sthesieeinleitung einhergeht (z.B. Allgemeinan√§sthesie in Larynxmaske, Spinalan√§sthesie etc.), so dass die √úberleitungszeit nicht zu lang wird (der OP-Saal muss ja nach dem Rausfahren des zuletzt operierten IMC-Patienten geputzt werden, und f√ľr das Richten des OP-Instrumentariums wird h√§ufig auchbetwas Zeit ben√∂tigt...). Hier ist insgesamt ein intensiver Austausch aller am OP-Betrieb Beteiligten anzustreben, damit es nicht zu Unverst√§ndnisreaktionen einer Gruppe kommt, die man vielleicht durch kleine Ver√§nderungen ausr√§umen k√∂nnte.
Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes:
Durch eine Neueinstellung im Bereich der An√§sthesie wird ab 2010 die IMC permanent von einem Arzt / √Ąrztin betreut.
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 Maßnahmen zum Fallbericht