pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Falsches Insulin gespritzt				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	jeden Monat	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Patient wurde engmaschig Ã¼berwacht, keine weiteren Beschwerden
Wichtige Begleitumstände	Hohe Arbeitsbelastung und viele EinflÃ¼sse, die zur selben Zeit auf das Personal einwirkten ,
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Der Patient hatte ursprÃ¼nglich ein Korrekturschema mit Rapid Insulin. Dieses wurde vor einigen Tagen durch ein Mischinsulin ersetzt. Der Patient hatte ein fertig gerichtetes Tablett zur Insulininjektion am Nachttisch. Das Mischinsulin war ausgegangen und entsorgt worden. Da es nicht gleich aufgefÃ¼llt worden war, lag nur noch das Rapidinsulin im Zimmer (das aber bereits abgesetzt war, jedoch nicht verworfen wurde). Nach der BZ-Messung traten gleichzeitig mehrere zusÃ¤tzliche EinflÃ¼sse auf. Das Insulin wurde verwechselt und dem Patient injiziert. Dies fÃ¼hrte glÃ¼cklicherweise nicht zu Komplikationen.			Schlagwörter
				Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Arbeitsbelastung, -stunden Lagerung med. Equipment Medikamente Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Das abgesetzte Insulin ist auf dem gerichteten Insulintablett verblieben; der leere Pen mit Mischinsulin wurde nicht frisch gerichtet; zu viele EinflÃ¼sse, die den Arbeitsablauf einer Pflegekraft stÃ¶ren.
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die DurchfÃ¼hrung der 6-R-Regel. Mit dieser MaÃŸnahme kÃ¶nnen Verwechslungen in ihrer Entstehung bemerkt werden.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Medikamente, welche nicht mehr verordnet sind, sollten umgehend nach dem Absetzen entfernt werden. Mit dieser MaÃŸnahme kann eine Medikamentenfehlgabe verhindert werden.
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)	Rapid Insulin wurde abgesetzt.
beitragender Faktor Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)	Zum Zeitpunkt der Ereignisses waren mehrere EinflÃ¼sse gegeben, die die Pflegekraft in ihrem Arbeitsablauf gestÃ¶rt haben. Eine hohe Arbeitsbelastung so wie Unterbrechungen bei MaÃŸnahmen begÃ¼nstigen die Fehlerentstehung.

Hauptkategorien · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung Alle Kategorien Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten) · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden ·