Ereignisbericht lesen

    



 Zutritt zum Patientenzimmer aufgrund vorhandener baulicher Gegebenheiten erschwertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patientenzimmer lässt sich von aussen bei gleichzeitig geöffneter Nasszelle im Zimmer nicht oder nur unter erschwerten Bedingungen öffnen .Da beide Türen sich zueinander öffnen lassen. Beispiel: Patient betritt die Nasszelle, lässt jedoch die Badtür auf oder diese schwingt selbst bis zum Anschlag auf, Patient läutet im Bad. Pflegepersonal kann unter Umständen (je nach Körperbau der Pflegekraft) das Patientenzimmer nicht betreten da die Zimmertür sich durch die geöffnete Badtür nur für ca. 20-30cm öffnen lässt und dann gegen die Badtür schlägt. Besonders tragisch bei Notfallsituation im Bad, dann müsste das Pflegepersonal durch das Nachbarzimmer auf den Balkon und von dort in das entsprechende Patientenzimmer, dies ist aber nur möglich, wenn Balkontür nicht von innen verriegelt ist (aussen ein Knauf) .Hier müsste man auf das Eintreffen einer schlanken Pflegekraft warten/hoffenSchlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Platzmangel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Bauliche Änderung, Stopper an Badtür um ein komplettes Aufschwingen der Tür zu verhindern
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Durch das Anbringen von Obentürschließern, welche die Türen selbständig langsam schließen, ist ein Verkeilen nicht mehr möglich.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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