Ereignisbericht lesen

    



 Kalium-Infusion w√§hrend An√§sthesieeinleitung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient hatte etwas erniedrigtes Kalium. Auf der Station war deshalb eine Infusion mit Kalium angehängt worden.
Wichtige BegleitumständeDringlicher Eingriff unter Durchleuchtung. Narkoseeinleitung erfolgt in selten an√§sthesiologisch gen√ľtzten R√§umlichkeiten. Die Aufmerksamkeit war deshalb etwas abgelenkt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird f√ľr diesen Eingriff in einen R√∂ntgenraum gefahren. Er kommt mit Kalium in der Infusion von der peripheren Bettenstation. Die geplante Narkoseeinleitung erfolgt, ohne dass auf den Inhalt der Infusion geachtet wird. Einige Zeit nach der erfolgten Einleitung f√§llt auf, dass die Infusion -- mit dem Kalium --- durchgelaufen ist.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Infusionen und Systeme
Organisationale Strukturen
√úbergabe
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag "Vor jeder Narkoseeinleitung sollte die mitgebrachte Infusion auf Zus√§tze √ľberpr√ľft werden. In ""Au√üen""-OP`s ist das Beibehalten der gewohnten Routine von besonderer Bedeutung. Die immer wieder im Haus ge√ľbte Praxis, Kalium in eine 500ml-Infusion zu geben und ""frei"" tropfen zu lassen, ist kritisch zu hinterfragen."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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