Ereignisbericht lesen

    



 Kalium-Infusion während Anästhesieeinleitung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient hatte etwas erniedrigtes Kalium. Auf der Station war deshalb eine Infusion mit Kalium angehängt worden.
Wichtige BegleitumständeDringlicher Eingriff unter Durchleuchtung. Narkoseeinleitung erfolgt in selten anästhesiologisch genützten Räumlichkeiten. Die Aufmerksamkeit war deshalb etwas abgelenkt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird für diesen Eingriff in einen Röntgenraum gefahren. Er kommt mit Kalium in der Infusion von der peripheren Bettenstation. Die geplante Narkoseeinleitung erfolgt, ohne dass auf den Inhalt der Infusion geachtet wird. Einige Zeit nach der erfolgten Einleitung fällt auf, dass die Infusion -- mit dem Kalium --- durchgelaufen ist.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Infusionen und Systeme
Organisationale Strukturen
Ãœbergabe
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag "Vor jeder Narkoseeinleitung sollte die mitgebrachte Infusion auf Zusätze überprüft werden. In ""Außen""-OP`s ist das Beibehalten der gewohnten Routine von besonderer Bedeutung. Die immer wieder im Haus geübte Praxis, Kalium in eine 500ml-Infusion zu geben und ""frei"" tropfen zu lassen, ist kritisch zu hinterfragen."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat