Ereignisbericht lesen

    



 Bettgalgen auf Patient gestürztRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient nach großer abdomineller OP, ist noch nicht mobilisiert worden.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

PCA-Pumpe ist am Bettgalgen montiert worden. Durch Kopfteil-Hochfahren durch den Patienten hob dieses die Pumpe an. Dadurch wurde der Galgen ausgehoben und fiel ins Patientenbett. Der Patient war zum Glück in der Lage den Galgen mit beiden Händen abzufangen, obwohl dieser samt Gerät recht schwer ist. Pumpe wurde dann auf den Nachttisch gestellt, Info an den diensthabenden Anästhesisten.Schlagwörter
Chirurgie
Allgemeinchirurige
Krankenhaus
Normalstation
Perfusoren / Infusionspumpen
Betten
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Diensthabender Anästhesiearzt kam baldmöglichst bei Patient vorbei, um nach ihm zu sehen, obwohl ihm nichts passiert ist.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Dieses riesige Gerät ausmustern und durch ein Kleineres ersetzen, wenn das geht. So große Gerätschaften vielleicht nicht unbedingt am Bett montieren, bzw nur zum Transport.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.