Ereignisbericht lesen

    



 Vorschreibung von Gentamicin in der elektronischen PatientenakteRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandAuswirkung noch nicht ersichtlich.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Bei der Eingabe von Gentamicin werden eine Loading dose (als ""Einmalig jetzt sofort"") und 4 weitere Gaben (als ""Nach Plan"" eingegeben). Diese sind auf getrennten Ansichten im Verordnungssystem dargestellt. Es ist dadurch wiederholt vorgekommen, dass die 4 weiteren Gaben in einem zu kurzen Abstand zur ersten Gabe vorgeschrieben wurden. Im Dienst heute gleich bei 2 Kindern gesehen. Bei einem wurde die zweite Gabe um einige Stunden zu fr├╝h verabreicht, beim anderen Kind wurden 2 Gaben innerhalb von 1 Stunde vorgeschrieben, zum Gl├╝ck aber nicht verabreicht, da es innerhalb einer Pflegeschicht passiert ist und so f├╝r die Pflegekraft leicht ersichtlich war. In den F├Ąllen wo eine neue Pflegekraft zum Kind kommt, sieht diese aber nicht ohne weiteres dass die Vorschreibung des Medikaments im Verh├Ąltnis zur letzten Gabe viel zu fr├╝h ist und w├╝rde das Medikament vermutlich ohne weiteres Nachpr├╝fen verabreichen."Schlagwörter
P├Ądiatrie
Intensivstation
Computer, Telekommunikation / Piepser, R├Â-Ger├Ąte
├ťbertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Bei einem Kind gro├čes Gl├╝ck gehabt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Bei einem anderen Kind aber erst nach der Gabe entdeckt
Eigener Ratschlag "├ärzte: Bei der Eingabe von Gentamicin im Medikamentenverordnungssystem der elektronischen Patientenakte muss es zur Angewohnheit werden nach Eingabe von Erster ""Sofort""-Gabe und ""Nach Plan""-Folgedosierung vor dem Abspeichern alles nochmal in der ├ťbersicht ""Alle"" anzusehen, wo man leicht erkennen kann, dass die Abst├Ąnde der Vorschreibung nicht stimmen. Pflege: Bei jeder Gabe von Gentamicin muss im Krankenblatt nachgesehen werden wann die letzte Gabe war um falsche Abst├Ąnde unter 24 Stunden auf jeden Fall zu erkennen."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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