Ereignisbericht lesen

    



 Ausfall Perfusor-AkkuRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand Elektives Coiling
Wichtige BegleitumständeNarkoseeinleitung erfolgt im Aufwachraum. Patient muß unter laufender Narkose ein Stockwerk tiefer transportiert werden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bereits beim Warten auf den Aufzug fällt der Remifentanil-Perfusor aus, kurze Zeit später auch der Propofol-Perfusor. Beidemale Akku-Ausfall.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Perfusoren / Infusionspumpen
Lagerung med. Equipment
Perfusoren / Infusomaten
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Perfusoren, die außerhalb des OPs verwendet werden, müssen gut funktionstüchtige Akkus haben und auch entsprechend aufgeladen sein. Anästhesiepflege ist für die Auswahl des Perfusors und den Ladezustand verantwortlich.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der Transport eines Patienten bringt immer wieder unvorhersehbare Ereignisse mit sich. In diesem Fall waren es die kurz hintereinander ausfallenden Perfusoren, auf Grund leerer Akkus. Diesem Zwischenfall könnte man durch überprüfen der Akkukapazität,vor Transportbeginn, entgegengewirkt. Diese Maßnahme benötigt nur wenig Zeit, trägt jedoch viel zur Patientensicherheit bei. Natürlich besteht immer noch ein Restrisiko, dass der Perfusor aus einem anderen Grund ausfällt. Sollte die Kontrolle nicht durchgeführt worden sein ( z.B. man wollte gerade checken, dann kam Frage eines Kollegen, check gerät in Vergessenheit) könnte ein gemeinsamer Check des Teams (Arzt-Pflegekraft) vor Transportbeginn fehlende Maßnahmen entdecken.
Wenn die Perfusoren immer am Strom sind ( außer bei Transporten) hat man meistens genügend aufgeladene Akkus. Dies kann jedoch nur funktionieren, wenn genügend Ladekabel vorhanden sind und die Perfusoren konsequent angeschlossen werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)		 Akkukapazität sollte vor Beginn eines Transportes überprüft werden, da man nie wissen kann, wie lange das Gerät schon am Strom, oder vom Strom weg ist.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patient muß intubiert und beatmet unter Narkose transportiert werden.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Die Perfusoren sind während des Transportes kurz nacheinander, wegen fehlender Akkukapazität, ausgefallen
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.