Ereignisbericht lesen

    



 PDK ZwischenfallRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandÄlterer Patient ,ASA III
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Laparaskopische Abdominal OP problemloses Anlegen eines PDK TH 7 mit 3 ml adrenalinhaltiger Testdosis.OP und AWR Phase unauffällig- schmerzfrei postoperativ. Abends Visite durch Schmerzdienst: verwaschene Sprache und sehr müde Laufenden PDK Naropin o.2 % und Sufentanil wurde abgestellt. Sprache normalisiert sich. Nächster Morgen: Vor Einschalten des PDK (wegen Schmerzen) 3 ml Naropin 0.2 % Testdosis - wieder nach 10 min verwaschene Sprache- Aspiration am PDK : BlutaspiriertSchlagwörter
Regionalanästhesie
Krankenhaus
Normalstation
OP
Rückenmarknah
Patientenverletzung / Gefährdung
Ãœber- Unterdosierung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Aspiration über PDK-- Testdosis vor einem größeren Bolus
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht