Ereignisbericht lesen |
Allergie bekannt - trotzdem versehentlich "allergenes" Medikament angeordnet | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Postoperativer Patient nach kleinem viszeralchirurgischer Eingriff. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Auf dem Prämedikaitonsbogen war "Metamizol-Allergie" notiert. Im Anordnungsbogen wurde dennoch die "Routine-Schmerzmedikation" Metamizol aufgeschrieben. Aufwachraumpflegekraft hat aufgepasst und nochmals rückgefragt. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Aufwachraum Allergien Übertragungsfehler Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Aufwachraumpflegekraft hat selbst nochmals die notierten Allergien überprüft. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Medikamentierungsfehler sind häufiges Thema bei PaSOS. Leider gibt es noch keine wirklich guten Gegenmaßnahmen, um diese zu verhindern. Jeder sollte sich vor der Anordnung, dem Aufziehen oder der Applikation eines Medikamentes von der 5 R-Regel (richtiger Patient, richtiges Medikament, richtiger Zeitpunkt, richtige Dosis, richtiger Applikationweg, außerdem Kontraindikationen und Haltbarkeitsdatum) überzeugen. in diesem Fall könnte man sich vorstellen, dass man auf dem Anordnungsbogen für den Aufwachraum ein Feld Allergien etabliert, so dass man noch mal bewusst hinschauen (schauen und nicht sehen, man liest den Prädmedikationsbogen durch und übersieht aber trotzdem die dort notierte Allergie). | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Psychologische Faktoren · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |