Ereignisbericht lesen

    



 Allergie bekannt - trotzdem versehentlich "allergenes" Medikament angeordnet Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPostoperativer Patient nach kleinem viszeralchirurgischer Eingriff.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auf dem Prämedikaitonsbogen war "Metamizol-Allergie" notiert. Im Anordnungsbogen wurde dennoch die "Routine-Schmerzmedikation" Metamizol aufgeschrieben. Aufwachraumpflegekraft hat aufgepasst und nochmals rückgefragt. Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Allergien
Ãœbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aufwachraumpflegekraft hat selbst nochmals die notierten Allergien überprüft.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentierungsfehler sind häufiges Thema bei PaSOS. Leider gibt es noch keine wirklich guten Gegenmaßnahmen, um diese zu verhindern. Jeder sollte sich vor der Anordnung, dem Aufziehen oder der Applikation eines Medikamentes von der 5 R-Regel (richtiger Patient, richtiges Medikament, richtiger Zeitpunkt, richtige Dosis, richtiger Applikationweg, außerdem Kontraindikationen und Haltbarkeitsdatum) überzeugen. in diesem Fall könnte man sich vorstellen, dass man auf dem Anordnungsbogen für den Aufwachraum ein Feld Allergien etabliert, so dass man noch mal bewusst hinschauen (schauen und nicht sehen, man liest den Prädmedikationsbogen durch und übersieht aber trotzdem die dort notierte Allergie).
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat