Ereignisbericht lesen

    



 Allergie bekannt - trotzdem versehentlich "allergenes" Medikament angeordnet Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPostoperativer Patient nach kleinem viszeralchirurgischer Eingriff.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auf dem Pr├Ąmedikaitonsbogen war "Metamizol-Allergie" notiert. Im Anordnungsbogen wurde dennoch die "Routine-Schmerzmedikation" Metamizol aufgeschrieben. Aufwachraumpflegekraft hat aufgepasst und nochmals r├╝ckgefragt. Schlagwörter
An├Ąsthesie
Aufwachraum
Allergien
├ťbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aufwachraumpflegekraft hat selbst nochmals die notierten Allergien ├╝berpr├╝ft.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentierungsfehler sind h├Ąufiges Thema bei PaSOS. Leider gibt es noch keine wirklich guten Gegenma├čnahmen, um diese zu verhindern. Jeder sollte sich vor der Anordnung, dem Aufziehen oder der Applikation eines Medikamentes von der 5 R-Regel (richtiger Patient, richtiges Medikament, richtiger Zeitpunkt, richtige Dosis, richtiger Applikationweg, au├čerdem Kontraindikationen und Haltbarkeitsdatum) ├╝berzeugen. in diesem Fall k├Ânnte man sich vorstellen, dass man auf dem Anordnungsbogen f├╝r den Aufwachraum ein Feld Allergien etabliert, so dass man noch mal bewusst hinschauen (schauen und nicht sehen, man liest den Pr├Ądmedikationsbogen durch und ├╝bersieht aber trotzdem die dort notierte Allergie).
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Psychologische Faktoren · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verst├Ąndnis · Kompetenz · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat