Ereignisbericht lesen |
Ungenügend fixierter Zentraler Venenkatheter | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Intermediate Care Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | Katecholaminpflichtiger Patient. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der zentrale Venenkatheter ist an der Einstichstelle nur über die Perforationen an den Laschen des flexiblen Fixierflügels zugleich mit der darübergesteckten Rutschhemmung mit Hautnähten befestigt. Die Rutschhemmung wird etwas verkippt über die weiche Fixiermanschette gesteckt. Bei Lagerungsmaßnahmen des Patienten kommt es zum Herausrutschen des Katheters und damit zu einer Unterbrechung der Katecholaminzufuhr. | Schlagwörter | ||
Wachstation Zentralvenös zentralvenös / periphervenös Fixierung von Material etc. |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Zur Überbrückung, bis zur Neuanlage eines ZVK, gelingt es rasch einen peripheren Zugang zu legen. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Die Erstellung eines Abteilungsstandards. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Maßnahmen: - Standard mit genauer Bilderfolge bezüglich Befestigung und Verbandanlage | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · |
Maßnahmen zum Fallbericht |