Ereignisbericht lesen

    



 Ungen├╝gend fixierter Zentraler VenenkatheterRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandIntermediate Care Patient
Wichtige BegleitumständeKatecholaminpflichtiger Patient.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der zentrale Venenkatheter ist an der Einstichstelle nur ├╝ber die Perforationen an den Laschen des flexiblen Fixierfl├╝gels zugleich mit der dar├╝bergesteckten Rutschhemmung mit Hautn├Ąhten befestigt. Die Rutschhemmung wird etwas verkippt ├╝ber die weiche Fixiermanschette gesteckt. Bei Lagerungsma├čnahmen des Patienten kommt es zum Herausrutschen des Katheters und damit zu einer Unterbrechung der Katecholaminzufuhr.Schlagwörter
Wachstation
Zentralven├Âs
zentralven├Âs / peripherven├Âs
Fixierung von Material etc.
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Zur ├ťberbr├╝ckung, bis zur Neuanlage eines ZVK, gelingt es rasch einen peripheren Zugang zu legen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Die Erstellung eines Abteilungsstandards.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ma├čnahmen:

- Standard mit genauer Bilderfolge bez├╝glich Befestigung und Verbandanlage
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht