Ereignisbericht lesen |
Falsch programmierte geburtshilfliche Epiduralkatheter (EDK) Pumpe | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Bei Feststellung des Fehlers hatte Patientin keine Sensibilitätsstörungen und konnte beide Beine ohne Einschränkungen bewegen. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patientin erhält geburtshilflichen EDK, Pumpe wurde laut Standard gefüllt (Naropin und Fentanyl) und eingestellt. Jedoch wurde nicht von mg auf ml umgestellt, sodass eine Konzentration einzustellen verlangt wurde. Da sich die Pumpe ansonsten nicht starten ließ, wurde die kleinstmögliche Konzentration (in dem Fall 0,1mg/ml) eingestellt. Basalrate 0, Bolus wurde laut Standart 4 ml eingestellt, da aber die Pumpe auf mg eingestellt wurde war die Bolusrate nicht 4 ml pro Bolusgabe wie gewollt, sondern 4mg /ml. Aufgrund der Konzentration von 0,1 mg/ml waren 40 ml pro Bolusgabe notwendig, um die eingestellte Konzentration zu errreichen. Die Patientin hätte somit bei einmaliger Bolusgabe 40 ml erhalten. Die Hebamme und der Ehemann bemerkten, dass die Pumpe über einen längeren Zeitraum als üblich förderte. Durch Anruf im Aufwachzimmer wurde die Pumpe durch das dortige Personal neu programmiert und laut Standard eingestellt. | Schlagwörter | ||
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde Über- Unterdosierung Perfusoren / Infusionspumpen Geräteeinweisung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelle Reaktion und Aufmerksamkeit der Hebamme und des Ehemannes. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Wäre die Pumpe vor Start kontrolliert worden, hätte man bemerken müssen, dass die Bolusrate auf 4mg und somit 40 ml eingestellt worden ist. Auch das Dosislimit von 4 Stunden wären somit 40mg /400 ml auf 4 Stunden gewesen. Bei jedoch nur vorhandenen 90 ml Zielvolumen. | |||
Eigener Ratschlag | Bitte siehe oben | |||