Ereignisbericht lesen |
Fehlendes Warnsystem fĂŒr weglaufgefĂ€hrtete Patienten | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Depressiv, Dement | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt ins Krankenhaus, es ist bekannt, das er weglaufgefĂ€hrdet ist. Die ersten Tage war Patient unauffĂ€llig, keine Anzeichen das Patient weglĂ€uft. Nach Tagen wurde er zunehmend auf dem Gang gesichtet, bei Nachfrage antwortete der Patient, dass er nach Hause möchte. Patient wurde zunehmend beobachtet und ins Zimmer begleitet. Jedoch gelang es ihm die Klinik zu verlassen. ZustĂ€ndige Pflegekraft war in dem Moment einem Kollegen helfen. Patient wurde von einem Passanten auf der StraĂe gefunden und informierte Notarzt. Klinik erfuhr erst durch Anruf des Notarztes das Patient verschwunden ist. Der Patient wurde in ein anderes Krankenhaus verlegt. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Organisationale Strukturen Personalverteilung Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pflegekraft schaute intensiv nach Patienten. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patienten Weglaufsystem bzw. -bĂ€nder sind nicht vorhanden, da neues System eingefĂŒhrt werden sollte, was bis jetzt nicht passierte. | |||
Eigener Ratschlag | Weglaufssystem schnellst möglich in Gang bringen oder Patienten bei denen bekannt ist, daĂ sie weglaufgefĂ€hrdet sind in eine geschlossene Klinik weiterverlegen. Was jedoch nicht ganz verhindert das ein Patient sich auf dem KlinikgelĂ€nde verletzt. Jedoch werden keine AuĂenstehenden hineingezogen, wie zum Beispiel: ,,Patient lĂ€uft auf StraĂe- Autofahrer fĂ€hrt Patient an" | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |
Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Bild-Datei |