Ereignisbericht lesen

    



 Versehentliche intraarterielle Narkoseeinleitung bei KleinkindRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKleinerer Eingriff am Kopf eines Kleinkindes
Wichtige BegleitumständeAnlage des Venenkatheters und Einschlafenlassen der Kinder im Bett im OP-Vorraum in unserer Abteilung ĂŒblich
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Lediglich ein GefĂ€ĂŸ in der Ellenbeuge konnte getastet werden, ein mögliches Pulsieren dessen wurde sorgfĂ€ltig ĂŒberprĂŒft (auch im Vergleich zur Arteria radialis) und nicht festgestellt. Danach Anlage des Zuganges und Injektion von Propofol zur Sedierung im Bett und anschließend im OP etwas Alfentanil. Sofort nach AnhĂ€ngen der Ringerlösung im OP wird die intraartielle Lage klar und weitere Maßnahmen werden ergriffen.Schlagwörter
KinderanÀsthesie
Einleitung
Periphervenös
Nebenwirkungen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Keine Injektion von schÀdigenden Substanzen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Dass keine Infusion vor der Einleitung angehÀngt wurde
Eigener Ratschlag Sofortiges AnhĂ€ngen der Infusion zur ÜberprĂŒfung der Lage, auch Kinder besser im OP einschlafen lassen - evtl. PrĂ€medikation optimieren
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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klinischer Zustand, Bedingungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Stellenbesetzung, -situation · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht