Ereignisbericht lesen

    



 Versehentliche intraarterielle Narkoseeinleitung bei KleinkindRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKleinerer Eingriff am Kopf eines Kleinkindes
Wichtige BegleitumständeAnlage des Venenkatheters und Einschlafenlassen der Kinder im Bett im OP-Vorraum in unserer Abteilung üblich
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Lediglich ein Gefäß in der Ellenbeuge konnte getastet werden, ein mögliches Pulsieren dessen wurde sorgfältig überprüft (auch im Vergleich zur Arteria radialis) und nicht festgestellt. Danach Anlage des Zuganges und Injektion von Propofol zur Sedierung im Bett und anschließend im OP etwas Alfentanil. Sofort nach Anhängen der Ringerlösung im OP wird die intraartielle Lage klar und weitere Maßnahmen werden ergriffen.Schlagwörter
Kinderanästhesie
Einleitung
Periphervenös
Nebenwirkungen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Keine Injektion von schädigenden Substanzen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Dass keine Infusion vor der Einleitung angehängt wurde
Eigener Ratschlag Sofortiges Anhängen der Infusion zur Überprüfung der Lage, auch Kinder besser im OP einschlafen lassen - evtl. Prämedikation optimieren
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Stellenbesetzung, -situation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht