Ereignisbericht lesen

    



 Mangelhaft ausgefĂĽllter Perimedbogen und fehlende AufklärungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Eltern warteten mit dem Kind im Vorraum des OP auf den Anästhesisten. Noch vor dem Briefing-Check wurde von diesem die Patientenunterlagen auf Vollständigkeit geprĂĽft. Hier zeigte sich jedoch ein mangelhaft ausgefĂĽllter Perimedbogen mit fehlender Unterschrift der Eltern und fehlender Aufklärung fĂĽr ein Regionales Anästhesieverfahren. Das Narkoseprotokoll selbst war korrekt ausgearbeitet, mit Signatur der Eltern und Kontrasignatur des prä-visitierenden Anästhesisten. Ein Verweis auf eine Regionale Anästhesie fehlte jedoch auch hier. Vorgangsweise: Eine Regionale Anästhesie wurde aufgrund des nun fehlenden Intervalls zwischen Aufklärung und OP von 24 Stunden nicht durchgefĂĽhrt. Der Perimedbogen wurde mit den Eltern unmittelbar vor der OP ergänzt und von diesen auch unterschrieben. Eine balancierte Anästhesie wurde daraufhin durchgefĂĽhrt. Die post-operative Schmerztherapie bestand aus:zwei verschiedenen peripher wirkenden Analgetika im Wechsel und einem Opiat. Schlagwörter
Regionalanästhesie
lokale Infiltration
Kinderanästhesie
Chirurgie
Kinderchirurgie
Krankenhaus
präoperative Evaluation
Anlage Regionalanästhesie
Peripher/lokale Infiltration
Dokumentation
Prämedikationsprotokoll
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Eine Rückmeldung an den Kollegen, welcher das Vorgespräch geführt hat wäre wünschenswert. Dadurch können Fehler in der Zukunft verringert werden.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient konnte auf Grund einer fehlenden Aufklärung kein regionales Anästhesieverfahren erhalten.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Auf dem Perimedbogen, welcher vorab schon ausgefüllt werden muss, fehlte die Unterschrift der Eltern und die Aufklärung für ein Regionales Anästhesieverfahren.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Die Unterschrift der Eltern konnte nachgeholt werden, allerdings konnte auf Grund der kurzen Zeitspanne ein Regionales Verfahren nicht angewandt werden. Der Patient erhielt postoperativ peripher wirksame Analgetika.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Die Unterlagen des Patienten wurden schon vor dem Briefing Check auf ihre Vollständigkeit überprüft, dadurch konnte das Fehlen der Unterschrift etc. frühzeitig entdeckt werden. Es kam zu keiner Verzögerung beim Briefing Check.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren ·