Ereignisbericht lesen |
Rückenmarknahe Anästhesie bei Thrombozytopenie | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ASA III- Patient zum Eingriff in Regionalanästhesie, bekannte Thrombozytopenie; nochmalige Kontrolle der Thrombozyten vor Regionalanästhesie vorgeschrieben | |||
Wichtige Begleitumstände | Die Thrombozytopenie wurde zu wenig nachdrücklich kommuniziert; es wurden keine Erykonzentrate bestellt. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Anlage einer Regionalanästhesie durch den primär betreuenden Anästhesisten ist frustran, so dass ein Handwechsel erfolgt. Der zu Hilfe geholte Kollege ist erfolgreich. Erst im Nachhinein fällt auf, dass hier eine Thrombozytopenie vorlag. Keinem der beiden Kollegen fiel dies VOR Beginn der Narkoseeinleitung auf. Offenbar wurde die Briefing-Checkliste nicht genau abgearbeitet. Dann hätte die erneut angeforderte Laborkontrolle auffallen müssen. Die letzte Thrombozytenkontrolle auf der Station ergibt einen genügend hohen Wert | Schlagwörter | ||
Rückenmarknah Einleitung Labor nach / bei Interventionen Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Es war Glück, dass keine relevante Thrombozytopenie vorlag. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nicht korrekt durchgeführter Briefing-Check. "Blindes Vertrauen" zu einem Kollegen. | |||
Eigener Ratschlag | Checkliste konsequent anwenden! Im Falle eines zu "Hilfe geholt werdens", immer selbst die Situation prüfen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Ein Briefing-Check kann Fehlerquellen nur entdecken, wenn er konsequent, ohne Unterbrechung, bis zum Schluss durchgeführt wird. Im Alltag kommt es jedoch immer wieder vor, dass der Check unterbrochen wird, um nur kurz eine Maßnahme durchzuführen und dann den Check fortsetzen. Diese Unterbrechungen begünstigen die Entstehung von Fehlern. In oben genanntem Fall gab es mehrere beitragende Faktoren: Beim Briefing-Check wurde die Thrombozytopenie nicht bemerkt, der Check wurde evtl. nicht komplett durchgeführt, der hinzukommende Anästhesist hat sich nicht selbst über den Patienten informiert, sondern sich auf seinen Kollegen verlassen. Sicherlich findet es im Arbeitsalltag nicht immer positive Zustimmung, wenn man sich als neu hinzukommender Kollege, Informationen über den Patienten einholt- allerdings ermöglicht einem diese Massnahme, bisher übersehene bzw. nicht mehr präsente Informationen zu entdecken bzw. in Erinnerung zu rufen. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Bei der Übernahme eines Patienten sollte man sich immer über seine Anamnese informieren. So können Risikofaktoren etc. bemerkt werden. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient bringt eine vorbestehende, bekannte Thrombozytopenie mit. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Ein Briefing-Check erhöht die Patientensicherheit, allerdings kann er seinen Zweck nur erfüllen, wenn er konsequent und ohne Unterbrechung durchgeführt wird. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Ein standardisiertes, verbindliches Vorgehen bei der Durchführung des Briefing-Checks würde die Patientensicherheit erhöhen. Die Mitarbeiter hätten eine Vereinbarung, an die sie sich halten. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · |