Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | ![]() |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Stabile Kreislaufverhältnisse | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Junger gesunder Patient mit einer geplanten Thorakoskopie, schnelles Umsteigen auf Thorakotomie. Obwohl kein Intensivplatz mehr vorhanden war wurde die Anweisung zur Nachbeatmung durch den verantwortlichen Arzt gestellt. Lange Wartezeit bis eine Rochade durchgeführt und der Patient auf die Intensivstation verbracht werden konnte. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Anästhesie HTG-Chirurgie Krankenhaus Intensivstation OP intraoperativ Beatmung Patientenverletzung / Gefährdung Organisationale Strukturen Informationsfluss Platzmangel Koordination Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient völlig stabil, Anästhesiepflege und Anästhesist ohne Zeitdruck. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Planung der Operationen an der Intensivkapazität vorbei | |||
Eigener Ratschlag | Kommunikation zwischen OP-Manager und Intensivleiter sollte verbessert werden. | |||