| Ereignisbericht lesen |
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 Bronchospasmus eines somnolenten Patienten im Aufwachraum | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | "Patient ansprechbar, öffnet Augen auf Ansprache, sonst aber eher noch somnolent, Sättigungsabfall auf unter 80% | |||
| Wichtige Begleitumstände | Inspiratorischer Stridor, Spastik über der gesamten Lunge, Patient leidet deutlich unter der Atemnot" | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Schlagwörter | |||
| Allgemeinanästhesie Aufwachraum Bronchospasmus |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"Ein älterer Patient, ASA III, kommt aus dem OP in den Aufwachraum, z.T. noch sehr schläfrig, Schluckreflex offenbar nicht vollständig wieder aktiv | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patient erleidet einen Laryngo- und Brochospasmus, der nur medikamentös zu beherrschen ist (Adrenalininhalation, Theophyllin i.v., Corticoid i.v.)und mithilfe von Sauerstoffinsufflation mit hohem Fluss. Darunter Rückgang der Spastik und allmählicher SpO2-Anstieg, die Vigilanz des Patienten wird innerhalb der nächsten Minuten deutlich besser." | |||
| Eigener Ratschlag | Schnelle Reaktion des Personals des Aufwachraum mit O2- Gabe und Ruf um ärztliche Hilfe | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes: - Etablierung eines Piepsers für den Anästhesisten im Frühdienst, so dass eine ständige Erreichbarkeit gewährleistet ist. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Zeitfaktoren · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |