Ereignisbericht lesen

    



 Bronchospasmus eines somnolenten Patienten im AufwachraumRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand"Patient ansprechbar, öffnet Augen auf Ansprache, sonst aber eher noch somnolent, Sättigungsabfall auf unter 80%
Wichtige Begleitumstände Inspiratorischer Stridor, Spastik √ľber der gesamten Lunge, Patient leidet deutlich unter der Atemnot"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Aufwachraum
Bronchospasmus
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Ein älterer Patient, ASA III, kommt aus dem OP in den Aufwachraum, z.T. noch sehr schläfrig, Schluckreflex offenbar nicht vollständig wieder aktiv
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patient erleidet einen Laryngo- und Brochospasmus, der nur medikament√∂s zu beherrschen ist (Adrenalininhalation, Theophyllin i.v., Corticoid i.v.)und mithilfe von Sauerstoffinsufflation mit hohem Fluss. Darunter R√ľckgang der Spastik und allm√§hlicher SpO2-Anstieg, die Vigilanz des Patienten wird innerhalb der n√§chsten Minuten deutlich besser."
Eigener Ratschlag Schnelle Reaktion des Personals des Aufwachraum mit O2- Gabe und Ruf um ärztliche Hilfe
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes:
- Etablierung eines Piepsers f√ľr den An√§sthesisten im Fr√ľhdienst, so dass eine st√§ndige Erreichbarkeit gew√§hrleistet ist.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Zeitfaktoren · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht