Ereignisbericht lesen

    



 Transportmonitor f√§llt w√§hrend Transport ausRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Transport eines beatmeten Patienten aus dem OP zur Intensiv. Monitor f√§llt w√§hrend der Fahrt aus, da der Akku leer ist.Schlagwörter
innerklinischer Transport
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Es gibt sicherlich mehrere Gr√ľnde, warum ein Akku nicht geladen ist und w√§hrend des Transportes versagt, der Akku ist alt und l√§dt sich nicht mehr auf, er war durch mehrere Transporte schon l√§ngere Zeit nicht mehr am Strom oder nach dem Transport wurde das Ladekabel nicht mehr eingesteckt und der Akku wird dadurch geladen. Empfehlenswert w√§re, das nach einem Transport das Ladekabel sofort eingesteckt wir, da die Gefahr des vergessens, wenn man kurz etwas anderes erledigt sehr gro√ü ist.

beitragender Faktor
Displays, Monitoring - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Das Monitoring fällt während des Patiententransportes aus.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausr√ľstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Vor dem Losfahren des Patienten k√∂nnte durch eine √úberpr√ľfung des Ladezustands des Akkus ein nicht geladener, bzw. fast leerer Akku entdeckt werden. Es gibt sicherlich mehrere Gr√ľnde, warum ein Akku nicht geladen ist und w√§hrend des Transportes versagt.Durch das Einstecken des Ladekabels nach dem Transport k√∂nnen nicht geladene Akkus vermieden werden.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Displays, Monitoring · Displays, Monitoring · Intaktheit der Ausr√ľstung · Intaktheit der Ausr√ľstung · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht