Ereignisbericht lesen

    



 Transportmonitor fällt während Transport ausRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Transport eines beatmeten Patienten aus dem OP zur Intensiv. Monitor fällt während der Fahrt aus, da der Akku leer ist.Schlagwörter
innerklinischer Transport
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Es gibt sicherlich mehrere Gründe, warum ein Akku nicht geladen ist und während des Transportes versagt, der Akku ist alt und lädt sich nicht mehr auf, er war durch mehrere Transporte schon längere Zeit nicht mehr am Strom oder nach dem Transport wurde das Ladekabel nicht mehr eingesteckt und der Akku wird dadurch geladen. Empfehlenswert wäre, das nach einem Transport das Ladekabel sofort eingesteckt wir, da die Gefahr des vergessens, wenn man kurz etwas anderes erledigt sehr groß ist.

beitragender Faktor
Displays, Monitoring - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Das Monitoring fällt während des Patiententransportes aus.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Vor dem Losfahren des Patienten könnte durch eine Ãœberprüfung des Ladezustands des Akkus ein nicht geladener, bzw. fast leerer Akku entdeckt werden. Es gibt sicherlich mehrere Gründe, warum ein Akku nicht geladen ist und während des Transportes versagt.Durch das Einstecken des Ladekabels nach dem Transport können nicht geladene Akkus vermieden werden.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht