Ereignisbericht lesen

    



 mangelnde Information des Pflegepersonals/├ärzte und Kenntnisse bei Neueinf├╝hrung von NarkosemedikamentenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Bei einer Narkose wurde der Pflegekraft vom Narkosearzt, mitgeteilt er m├Âchte zur Narkose ein zus├Ątzliches Medikament, da dies jetzt so ""├╝blich"" w├Ąre bei gewissen Narkoseeingriffen. Bei einer Nachfrage ergab sich daraus folgende Erkl├Ąrung, da├č es sich hier um eine noch nicht ""offizielle"" Neueinf├╝hrung handle, welche in einem gewissen Besprechungsteam behandelt wurde. Da dieses Narkoseverfahren ""nur"" von gewissen Personen durchgef├╝hrt und angewendet wird und nur wenige Ampullen dieses Medikaments vorhanden sind, ergibt sich z.B. in Bereitschaften eine Problematik: A) wo wird das Medikament aufbewahrt B) evtl. Wechslwirkungen mit anderen Medikamenten C) ist die Neueinf├╝hrung bei allen bekannt"Schlagwörter
An├Ąsthesie
Krankenhaus
OP
Medikamente / Substanzen / Infusionen
├ťber- Unterdosierung
Nebenwirkungen
Wechselwirkungen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das An├Ąsthesiepersonal informierte den zust├Ąndigen Arzt ├╝ber diese Problematik
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

keine ausreichende Information ├╝ber die Neueinf├╝hrung
Eigener Ratschlag "Vorgehensweise bei Neueinf├╝hrung nach den W-Fragew├Ârtern um so eine ""Tropfinformation"" zu umgehen."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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