| Ereignisbericht lesen |
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 mangelnde Information des Pflegepersonals/Ärzte und Kenntnisse bei Neueinführung von Narkosemedikamenten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Bei einer Narkose wurde der Pflegekraft vom Narkosearzt, mitgeteilt er möchte zur Narkose ein zusätzliches Medikament, da dies jetzt so ""üblich"" wäre bei gewissen Narkoseeingriffen. Bei einer Nachfrage ergab sich daraus folgende Erklärung, daß es sich hier um eine noch nicht ""offizielle"" Neueinführung handle, welche in einem gewissen Besprechungsteam behandelt wurde. Da dieses Narkoseverfahren ""nur"" von gewissen Personen durchgeführt und angewendet wird und nur wenige Ampullen dieses Medikaments vorhanden sind, ergibt sich z.B. in Bereitschaften eine Problematik: A) wo wird das Medikament aufbewahrt B) evtl. Wechslwirkungen mit anderen Medikamenten C) ist die Neueinführung bei allen bekannt" | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Krankenhaus OP Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Nebenwirkungen Wechselwirkungen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das Anästhesiepersonal informierte den zuständigen Arzt über diese Problematik | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
keine ausreichende Information über die Neueinführung | |||
| Eigener Ratschlag | "Vorgehensweise bei Neueinführung nach den W-Fragewörtern um so eine ""Tropfinformation"" zu umgehen." | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Verwende Merkhilfen und schlage nach · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Rollenverhalten und -verständnis · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |