Ereignisbericht lesen

    



 Verzögerte Versorgung bei Notfall im BereitschaftsdienstRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit bekanntem Schmerzsyndrom, jedoch unbekannter Dosierung seiner Analgetika kommt mit abdominellen Beschwerden auf Station. Die Anordnung hochdosierter Analgetika wird über einen Tag umgesetzt. Bei Medikamentengabe ist Patient kaum erweckbar, auch auf starke Schmerzreize keine Reaktion, erst nach mehrmaligem Wiederholen von Schmerzreizen kommt es zu einer Reaktion - Patient wird wach, ist aber vigilanzgemindert -> dem ärztlichem Bereitschaftsdienst wurde eine detaillierte, telefonische Rückmeldung gegeben. Dieser gibt keine telefonische Anordnung, kommt aber auch nicht auf Station. Beim nächsten Durchgang ist der Patient bewusstlos und zyanotisch, Alarmierung des Notfallteams.Schlagwörter
Normalstation
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 detaillierte Beschreibung der Situation an diensthabenden Arzt, sowie schnelle Reaktion und Versorgung durch Nachtdienst und Notfallteam nach Auffinden
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Vigilanzkontrolle bei hohem Arbeitsaufwand in kurzen Abständen nicht möglich. Eine Pflegekraft alleine für über 30 Patienten zuständig. Bereitschaftsdienst schaut sich Patienten nicht an.
Eigener Ratschlag mindestens ein Monitoringplatz auf jeder Station-> löst das eigentliche Problem nicht, hätte in diesem Fall jedoch zur schnelleren Versorgung geführt