Ereignisbericht lesen

    



 Verz√∂gerte Versorgung bei Notfall im BereitschaftsdienstRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit bekanntem Schmerzsyndrom, jedoch unbekannter Dosierung seiner Analgetika kommt mit abdominellen Beschwerden auf Station. Die Anordnung hochdosierter Analgetika wird √ľber einen Tag umgesetzt. Bei Medikamentengabe ist Patient kaum erweckbar, auch auf starke Schmerzreize keine Reaktion, erst nach mehrmaligem Wiederholen von Schmerzreizen kommt es zu einer Reaktion - Patient wird wach, ist aber vigilanzgemindert -> dem √§rztlichem Bereitschaftsdienst wurde eine detaillierte, telefonische R√ľckmeldung gegeben. Dieser gibt keine telefonische Anordnung, kommt aber auch nicht auf Station. Beim n√§chsten Durchgang ist der Patient bewusstlos und zyanotisch, Alarmierung des Notfallteams.Schlagwörter
Normalstation
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

detaillierte Beschreibung der Situation an diensthabenden Arzt, sowie schnelle Reaktion und Versorgung durch Nachtdienst und Notfallteam nach Auffinden
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Vigilanzkontrolle bei hohem Arbeitsaufwand in kurzen Abst√§nden nicht m√∂glich. Eine Pflegekraft alleine f√ľr √ľber 30 Patienten zust√§ndig. Bereitschaftsdienst schaut sich Patienten nicht an.
Eigener Ratschlag mindestens ein Monitoringplatz auf jeder Station-> l√∂st das eigentliche Problem nicht, h√§tte in diesem Fall jedoch zur schnelleren Versorgung gef√ľhrt