Ereignisbericht lesen

    



 Notfallalarmierung nicht ausgel√∂stRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient war lebensbedrohlich gefährdet
Wichtige BegleitumständePatient klagt seit Tagen √ľber st√§rkste R√ľckenschmerzen. Diese wurden mit Opiaten behandelt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird mit Dyspnoe angemeldet. Pat ist chronischer Dialysepatient. Bei √úbernahme ist Patient respiratorisch insuffizient und bradykard. Die begleitende Schwester berichtet, dass es dem Patienten schon l√§nger schlechter ginge. Nach Angaben des Arztes sei auf dem Weg zur Intensiv der Patient schnappatmend gewesen und habe keinen tastbaren Puls gehabt. Trotz des sehr kritischen Zustandes des Patienten wurde er ohne √úberwachung oder sonstige M√∂glichkeiten irgendwelcher Ma√ünahmen durch das Haus gefahren. Bei uns wurden die Sauerstoffversorgung und die Kreislaufverh√§ltnisse wieder stabilisiert,der Opiat√ľberhang antagonisiert und die √úberw√§sserung mit einer Akutdialyse behandelt.Schlagwörter
Schmerztherapie
Normalstation
√úber- Unterdosierung
Alarmierung
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

adäquates Notfallmanagement auf Intensiv
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Es wurde nicht das Notfallteam gerufen, und der Arzt konnte keine √úbergabe geben
Eigener Ratschlag Notfallteam rufen oder fr√ľhere und genauere Informationen an die Intensivstation. Die Einsch√§tzung des Zustandes des Patienten war nicht √ľbereinstimmend mit dem eigentlichen lebensbedrohlichen Zustand
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes:
Einrichtung von medical emergency teams. Die Indikationsliste f√ľr die Alarmierung h√§ngt gut sichtbar in jedem Stationszimmer aus und die pflegerischen und √§rztlichen Mitarbeiter wurden bereits geschult.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
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klinischer Zustand, Bedingungen · Entscheidungshilfen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · k√∂rperliche Faktoren · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Kompetenz · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht