| Ereignisbericht lesen |
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 Verzögerte Oxygenierung durch fehlende O2-Masken mit Reservoir | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Pat mit vorbestehendem Asthma | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Im Bereitschaftsdienst wurde ich angepiepst, wegen eines schweren Asthma-Anfalls. Ob man Theophyllin geben könne? Da ich Zeit hatte ging ich auf Station vorbei und fand einen Pat. mit starker Dyspnoe, aufrecht im Bett sitzend vor. Vor dem Mund war eine O2-Leitung mit ca. 3l Sauerstoff. Der Pat gab an, dass es seit dem Theophyllin und Cortison iv schon etwas leichter mit dem atmen gehe. Wir entschlossen uns ihn auf die Ãœberwachung für die Nacht aufzunehmen. Da er immer noch zyanotisch war, wollten wir dem Patient O2 über Maske verabreichen. Auf der Station gab es jedoch nur Vernebler O2 Masken, mit denen maximal 3 - 4 l O2 Pro Minute verabreicht werden können (bei mehr bläst sich die Befeuchtung stark auf). Ich bin somit in den AWR gegangen um dort eine Maske mit O2 Reservoir zu bekommen, doch leider konnte ich auch dort nur Vernebler Masken finden. Somit musste ich ins Nachbarhaus, um dort eine zu besorgen | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Normalstation Bronchospasmus |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
gleichzeitig habe ich noch Salbutamol zum Vernebeln mitgenommen, da dies ebemnsfalls auf der Station nicht vorrätig war. Zurück auf der Station wurde mit 10 l O2 die Sättigung deutlich besser (98%). Nach vernebeln von Salbutamol zeigte der Patient auch subjektiv eine deutliche Erleichterung der Atemnot und musste nicht auf die Intensivstation aufgenommen werden." | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | selbst im AWR gibt es keine Möglichkeit O2 mit Reservoirbeutel zu verabreichen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| "Draußen ist ein schwerer Asthmaanfall eine NA-Indikation und im Krankenhaus ... kommt nur eine Person mit evtl. inadäquater Ausrüstung..." Notfallpläne und Ausrüstung sollten systematisch (mit Checklisten) überprüft werden. Es sollte klar sein, welche Patienten werden wann, wo, von wem versorgt und wann kommen sie auf Intensivstation. Auch das Problem "zu gesund für das Rea-Team, aber zu krank für das Stationspersonal" ist noch oft ungelöst. Eine Lösung sind die sogenannten Rapid Response Teams, ein Akut Therapie Team, das interdisziplinär aufgestellt werden kann... ? - Wurde bei der PaSIS-Team-Sitzung am 20.12. besprochen und in Angriff genommen. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |