Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe Kernspin-Untersuchung bei frischem StentimplantatRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandZustand nach Myokardinfarkt und Kreislaufinsuffizienz, Koronarstentimplantation. Nach einigen Tagen Schädel-MRI wegen verzögerter Aufwachphase.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient erleidet au√üerhalb des Krankenhauses einen schweren Herzinfarkt mit Kreislaufinsuffizenz. Nach Erstversorgung und Stentimplantation soll nach verz√∂gerter Aufwachphase eine Kernspin-Untersuchung des Sch√§dels erfolgen. R√∂ntgenfachkraft f√§llt kurz vor dem Hineinfahren ins Kernspin auf, dass auf dem Anforderungsschein mit der Diagnose auch der k√ľrzlich erhaltene Stent vermerkt ist. Nach √úberpr√ľfung des Produkts wurde festgestellt, dass der Patient fr√ľhestens nach 30 Tagen zur Kernspin-Untersuchung d√ľrfte, da sonst das Risiko einer Lageverschiebung zu gro√ü w√§re.Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Ambulanzen / Funktionsbereiche
nach / bei Interventionen
Katheter, Hilfsmittel, Material
Anamnese
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Aufmerksamkeit des MTA!
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ein An√§sthesist sprang kurzfristig f√ľr den Patiententransport zur Untersuchung des Patienten ein, der diesen kaum kannte.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In der Regel erhalten Patienten vor Kernspinuntersuchungen Frageb√∂gen, in denen unter anderem die Kontraindikationen f√ľr die Untersuchung abgefragt werden. Bei komat√∂sen oder sedierten Patienten werden diese B√∂gen eben oft nicht ausgef√ľllt, da eine Einwilligung sowieso nicht m√∂glich ist. Es w√§re aber sinnvoll, diese B√∂gen als eine Art Checkliste zu verwenden, um die H√§ufigkeit solcher Zwischenf√§lle zu minimieren. Zus√§tzlich w√§ren MRI-Warnhinweise zu √ľberlegen f√ľr alle, die Metall bekommen.

Maßnahmen: Besprechung des Problems mit der Röntgenabteilung.
Aushängen einer Liste auf den Intensivstationen mit der MR-Tauglichkeit verschiedener Stents.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Entscheidungshilfen · geschriebene Kommunikation · F√ľhrung / Koordination · Team- Unterst√ľtzung · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht