Ereignisbericht lesen |
Keine einheitliche Struktur in Anästhesiewägen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Kind mit angeborenem Herzfehler - voroperiert zur akuten MRT Untersuchung | |||
Wichtige Begleitumstände | "versehentliche Extubation in der MRT Spirale. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Kollege, der in diesem Bereich noch niemals gearbeitet hat.Problematische Re-Intubation, da sich in den Anästhesiewagen leider keine einheitliche Struktur findet | Schlagwörter | ||
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...) Ambulanzen / Funktionsbereiche Atemweg Lagerung med. Equipment Medikamente Einarbeitung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
ein vorheriges Kontrollieren war aufgrund des klinischen Zustandes des Kindes nicht möglich- mit Beutel beatmet und instabil" | |||
Eigener Ratschlag | ||||