Ereignisbericht lesen

    



 Lösung gefunden für das Anbringen von AbsaugeinheitenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Absaugeinheiten zur MAT Verwendung waren an den Dräger Schienen der Couter Einrichtungen wakelig angebracht und fielen dem Personal immer wieder auf den Kopf. Durch die verbesserte Fehlerkultur wurde nun systematisch eine Lösung gesucht, gefunden und umgesetzt.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Fixierung von Material etc.
Sonstige Geräte
Cellsaver
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Sicherheitskultur · Person / Individuum · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Team- Unterstützung · Teamkultur · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.